AJSN - Difficulties in Therapeutical Approach of Craniopagus Conjoint Twins

Article: Difficulties in Therapeutical Approach of Craniopagus Conjoint Twins
Published in: Asian Journal of Neurosurgery - AJNS; Volume 3, Number 1, August 2009, Japan

Download article here!

Decalogul invatarii

Din antichitate s-au adunat tot felul de expresii si citate celebre referitoare la invatatura: Docendo discitur (lat.”Inveti, invatand pe altii”) sau Hominies dum docent discunt (lat. „Oamenii invata, invatand pe altii”) spunea filosoful latin Seneca (4 i.Hr.–65 d.Hr.) care se referea la capacitatea de a invata continuu, ceea ce duce la perfectionarea cunostintelor intr-un anumit domeniu.

Este de remarcat ca inteleptul Seneca mentioneaza Non scholae, sed vitae discimus (lat. „Nu pentru scoala, ci pentru viata invatam”) prin care atrage atentia ca invatatura este o „arma pentru viata”!

Plecand de la aceste idei, ne orientam catre tineretul medical actual, care trebuie sa invete continuu, sa se perfectionze si sa ajunga pe culmile unei medicini in care sa se simta mandrii de titlul de „doctor” format in prestigioasele universitati din Romania („Carol Davila”, „Iuliu Hategan”, „G. Popa”, etc.).

Actualmente, intreaga generatie tanara este debusolata si doreste „Mult si Rapid”, doreste sa ajunga la nivelul de varf al medicinei fara sa astepte. Se vrea totul imediat. De multe ori se sare peste etape esentiale formarii. Fiecare medic dupa varsta de 35 de ani pare ca incearca sa devina sef de sectie sau profesor universitar. Este corect? Raspunsul pe care il dam: un chirurg poate fi sef de sectie numai dupa ce a albit. Acest raspuns metaforic sugereaza ca implinirea in pozitia de varf a carierei medicale trebuie sa aiba loc dupa ce pretendentul a trecut prin toate complicatiile posibile sau imposibile si stie ce are de facut in orice situatie dificila, fiind primul exemplu in fata colaboratorilor, pacientilor, familiilor acestora, etc.

Si daca nu toti ajung acolo, atunci cum poate ajunge fiecare doctor in culmea carierei sau a profesionalismului? Calea pe care o propunem este aceea de a urma 10 indemnuri sau „porunci” de a invata. Cei care urmeaza aceste indemnuri ajung sa aiba virtutile adevaratilor profesionisti deplin realizati pentru medicina, aflati in varful implinirii profesionale. Cele 10 porunci sunt:

1. Invatati sa cititi! Cititi lucrurile clasice, bine fundamentate stiintific, fara texte cu divagatii, jocuri de cuvinte sau metafore. Coordonatele fundamentale trebuie sa ramana in minte intr-o structura bine consolidata. Aprofundand literatura de specialitate clasica si noua (revistele recunoscute) veti reusi intotdeauna in fata pacientului, familiei lui si colegilor. Internetul va ofera nenumarate informatii, insa cartea tiparita, conspectata (s-a uitat astazi acest verb), citita repetat si profund ramane cheia pregatirii medicale.

2. Invatati sa ascultati! In general nu avem timp. Familiile si pacientii ne prezinta date de multe ori disparate, date care pot domina gandirea dvs. Criza de timp ne pune in imposibilitatea de a asculta complet. Pentru a surprinde esentialul adresati intrebari clare, repetati intrebarile. Cu atat mai mult in cadrul DRG-urilor, anamneza exhaustiva va va da suficiente date diagnostice.

3. Invatati sa vorbiti! Vorbiti direct, clar, concret la caz, fara cuvinte sofisticate, parabole, analogii complicate. Prezentati cazul complet: diagnostic si solutii terapeutice prin fraze scurte. Repetati daca este nevoie, nu folositi argourile, atat de mediatizate. Abtineti-va de la orice glume, comparatii! Nu uitati ca Demostene, desi avea tulburare de elocutiune, a reusit magistral sa vorbeasca si recite in fata publicului din amfiteatrele Greciei. Deci, modul in care vorbiti si seriozitatea dvs. va impune total ca tinuta si Doctor.

4. Invatati sa zambiti! Profesor Dr. C-tin Gorgos in lucrarile sale mentiona ca in fata pacientului nu trebuie sa fii incruntat, suparat, nervos, agitat. Un alt autor mentiona: „vindeca unde poti, alina in multe cazuri, dar mangaie intotdeauna”. Zambetul dvs. este esential, va da incredere pacientului, familiei sale si dvs. prin feed-back, veti degaja energie pozitiva, iar cuvintele pe care le veti rosti vor fi respectate intru-totul.

5. Invatati sa nu promiteti! Este foarte greu sa nu promiti, pentru ca meseria noastra ne indeamna sa fim optimisti. Niciodata nu exista garantia vindecarii sau a ameliorarii totale. A avea prea mult entuziasm si a promite este o gresala! Cuvintele de promisiune si neimplinirile vor fii cu mult mai mult reprosate de pacient decat oricare alt aspect al prestatiei medicale.

6. Invatati sa examinati! Este esential acest lucru!... In general s-a uitat examenul clinic. Medicii se centreaza doar pe imagistica, doar pe zona de specialitate (in neurochirurgie doar pe zona cranio-cerebrala) si nu se aprofundeaza contextul patologic – lezional multiplu. Nu uitati ca pacientul trebuie examinat complet (dezbracat). Un examen complet, realizat dupa o grila solida va aduce toate informatiile si chiar surprize. Maestrii medicinei romanesti prin aceasta au devenit celebrii. Examenul clinic al regretatilor profesori Constantin Arseni, Vlad Voiculescu, etc. era exemplu de probitate si tinuta medicala.

7. Invatati sa repetati! Chiar si cei mai mari profesori consulta tratatele, atat pentru reactualizarea cunostintelor, pentru pregatirea prelegerilor, cat si atunci cand se confrunta cu cazuri rare! Repetati continuu datele clasice din literatura stiintifica de specialitate, tratatele de tip „biblie” si observatiile facute de maestrii dvs. Actorii isi invata perfect rolurile prin repetare continuua. Repetati datele anamnestice in fata pacientului! Reevaluati investigatiile si veti obtine un cumul de date care vor sustine o decizie corecta, in cunostinta de cauza, bazata pe dovezi!

8. Invatati sa nu barfiti! Educatia ia timp. Nu este usor sa formezi un om. Relatiile colegiale sunt extrem de importante, imaginea medicinii la fel. Si astazi ne confruntam cu un fenomen contrar naturii umane si tuturor perceptelor morale: toata lumea barfeste pe toata lumea. Medicii nu au voie sa coboare stacheta eticii colegiale, sa caute greseli altora, sa-i urmareasca sau reclame. Cine face acestea obtine doar oprobiul public, iar faptele se intorc nu numai imporiva sa, ci si a unei intregi caste profesionale. Nu va bucurati de decaderea sau caderea totala colegilor, de nereusitele lor! Demnitatea si nobletea profesiei noastre ne solicita sa ajutam colegii, chiar si pe cei catalogati ca „dusmani” (in medicina nu exista dusmanie, ci concurenta.... in beneficiul pacientului). A ajuta este un dar care nu va fi uitat. Medicii sunt chemati sa intareasca spiritul de casta si sa nu dea curs atitudinilor negative fata de apropiatii lor.

9. Invatati sa scrieti! Medicii trebuie sa scrie atat pentru stiinta medicala, cat si pentru cultura ei. Putem scrie in cotidiene, saptamanale de informare generala (pentru a promova imaginea si virtutile medicinii, cultura profesionistilor ei). Putem publica in reviste de specialitate (pentru a promova in tara si in lume noile realizari profesionale romanesti), in tratate si monografii (pentru a forma sau orienta tinerii medici in profesie). Domnilor doctori scrieti!... „publish and perish”, cum spune o zicala si astazi valabila. Scrieti pentru pacientii dvs., pentru colaboratori si pentru tinerii medici. Lasati in urma idei, concepte, sinteze! Prin acestea veti obtine recunoastrea valorii activitatii dvs. Nimeni nu mai stie cate operatii au facut Cushing, Bagdasar sau Arseni, cum au rezolvat anumite cazuri, insa oricine isi va aminti de tratatele clasice a acestor maestrii sacrii ai neurochirurgiei. Scrisul este foarte greu, la inceput veti intampina dificultati, poticneli, frazele se vor incurca, insa totul se invata! Lumea, civilizatia merge inainte prin scris. Ideile dvs. scrise vor impinge societatea catre progres. Nu dezarmati si nu transformati scrisul in activitate „suburbana” (reclamatii, anonime, etc.). Scrieti corect si complet in foile de observatii – singurul dvs. prieten – si scrieti continuu in literatura de specialitate medicala...!

10. Invatati sa finalizati! Toate cele 10 sfaturi sau invataminte converg catre o virtute suprema: a finaliza un lucru inceput. Este necesar ca in fata unui pacient, a unei afectiuni grave sa aveti un concept final. Intr-o singura fraza trebuie sa aveti concluzia care surprinde foarte clar totalitatea datelor diagnostice, patologia asociata si „sanctiunea” terapeutica. Este varianta care aduce eficienta. Finalizarea este un principiu vital pentru viata pacientului, a familiei lui si pentru profesia dvs. Finalizati observatiile! Cati medici completeaza diagnosticul la 72 ore obligatoriu in foaia de observatie? Orice observatie relevanta pentru caz trebuie notata. Acest lucru are implicatii deosebite pentru pacient si clinica. Finalizati intregul demers medical! A finaliza inseamna a urmari pacientul pe parcursul internarii, dar si dupa externare (pentru ca tratamentul nu se termina dupa externare – evaluare periodica sau „control”), a colabora cu familia si cu alte clinici pentru desavarsirea abordarii unui caz. Finalizati impreuna cu colegii! Un profesionist nu se hazardeaza sa incerce o procedura noua fara a avea toate elementele de succes. Atunci cand nu au conditiile de experienta sau de practica pentru a interveni chirurgical, multi medici, dupa stabilirea diagnosticului, trimit pacientul in alta clinica si, astfel, ei contribuie alaturi de colegii lor la finalizarea in conditii propice a demersului medical destinat cazului.

Cele 10 „porunci” se adreseaza intregului corp medical, indiferent de varsta. In aceasta perioada avem nevoie de astfel de percepte, mai ales cand suntem considerati aprioric „infractori” si reclamati pentru ca purtam halatul alb. In orice perioada avem nevoie de aceste percepte, pentru ca medicina a fost, este si va fi o disciplina vitala in toate societatile, o stiinta de varf, iar doctorii reprezinta oriunde in lume o elita sociala.


Prof. Dr. A.V. Ciurea
Sef Clinica 1 Neurochirurgie,
Sp. Cl. de Urgenta Bagdasar- Arseni,
Bucuresti.

Lector Univ. Dr. Eugen Avram
Catredra de Psihologie a Universitatii din Bucuresti

Viata Medicala
Nr. 32(1022), anul XXI, 7 august 2009

“Nene Doctore” care “mi-ai vindecat” buba la cap…acum…33 de ani

Pe 29 august este ziua de nastere a Dl Prof Ciurea iar pe 30 august este Sf Alexandru! Cu acest prilej eu ii urez un calduros LA MULTI ANI!, multa sanatate si sa faceti bine cat mai multa lume! :-)

La rugamintea Dl Profesor, public urmatorul mesaj din partea unei foste paciente de numai 2 anisori, care intre timp a devenit femeie, adresat dansului cu aceasta ocazie festiva. Dl Profesor este foarte incantat ca acel copilas de numai doi anisori a crescut mare, si ii multumeste pentru caldele urari, dorindu-i numai sanatate!

Domnule Profesor Doctor,
(“Nene Doctore” care “mi-ai vindecat” buba la cap…acum…33 de ani)

Acest mesaj, l-am inceput pe data de 29 iulie 2009 (fix cu o luna in urma, fata de data aniversarii zilei dvs. de nastere) , si asta deoarece am dorit sa va ajunga la suflet, un suflet mare, imens, dar…rece, pentru cine nu a reusit sa-l descopere. Mi-au trebuit 35 de ani de viata, sa-l descopar si ma bucur nespus de mult ca am descoperit ce se ascunde in sufletul unui OM CARE SALVEAZA OAMENI, care, chiar daca pare foarte rece la prima vedere (ca orice medic), ESTE UN OM DEOSEBIT, CU UN SUFLET IMENS. Mi-au trebuit 35 de ani ca sa descopar ca, undeva, in tara, exista UN PRIETEN ADEVARAT, de care ma despart 60 km. OMUL ACELA, SUNTETI DVS., DOMNULE PROFESOR, OMUL DATORITA CARUIA TRAIESC SI POT SPUNE CA SUNT UN OM NORMAL, DIN TOATE PUNCTELE DE VEDERE. Cuvintele sunt prea putine, pentru a putea reda ceea ce simt pentru dvs. Nu se pot descrie in cuvinte, aceste sentimente: sunt mult prea puternice, pentru a putea fi descrise. Toata viata mea, toate realizarile de pana acum, vi se datoreaza, chiar daca nu ati contribuit direct la formarea mea profesionala, dar ati contribuit la dezvoltarea mea intelectuala, care a stat la baza formarii mele profesionale. Caci daca nu erati dvs., poate ca nici eu… nu mai eram azi pe aici…sa va multumesc, sa va spun cat va apreciez, cat va respect si….cat va iubesc…, o iubire profunda, adanca, din suflet, o iubire parinteasca, o iubire de bun simt, care iti da fiori, cand te gandesti la cel care ti-a salvat viata, si PE CARE NU POTI SA NU-L IUBESTI. Orice ati spune, oricum m-ati considera (poate lipsita de bun simt), EU VA IUBESC, CA SI PE PARINTII MEI, pe care i-am iubit si ii voi iubi, cat voi trai. Si, poate ca nu sunt singura care va iubeste parinteste. In afara de copiii dvs., poate ca sunt sute, chiar mii de PERSOANE CARE VA IUBESC asa ca mine, si ma refer aici, la persoanele carora le-ati salvat viata, de-a lungul anilor, de la copiii de cateva zile, la oamenii aflati spre amurgul vietii. Dar unii dintre noi, poate au uitat prin ce au trecut si nu-si mai amintesc ca, la un moment dat, v-au cunoscut. Nu-i condamnati. Timpul trece si se asterne peste noi, uitarea.
Insa, cine vrea sa uite, uita, cine nu, in drumul vietii, mai intoarce din cand in cand, capul in urma, pentru a vedea de unde a plecat si… unde a ajuns si care au fost oamenii care l-au ajutat sa mearga mai departe, fie ca sunt medici care i-au salvat viata (ca in cazul meu), fie ca sunt profesori care i-au indreptat pasii catre cariere de succes, sau alti oameni, care, in momente de cumpana, i-au ajutat sa mearga mai departe si sa nu abandoneze drumul catre succes (succes in viata, succes in cariera, succes in casnicie etc). In cazul meu, dumneavoastra ati stat la baza succesului meu in viata, prin faptul ca, datorita dumneavoastra, SUNT UN OM NORMAL, DIN TOATE PUNCTELE DE VEDERE. Stiu ca va plac foarte mult florile, de aceea va ofer un buchet de flori, virtual:

In finalul acestei felicitari, va adresez urmatoarea urare:
Fiecare secunda pe care o petreceti, fiecare actiune pe care o faceti, fiecare persoana pe care o intalniti, fiecare zambet pe care-l dati, fiecare lacrima pe care o varsati, sa fie din inima si sa va ajute in dobandirea celui mai de pret bun in cautarea caruia suntem, constient sau inconstient, fiecare – FERICIREA, si in pastrarea celuilalt bun de pret - SANATATEA, careia,unii dintre noi, ii apreciaza adevarata ei valoare, atunci cand nu o mai au, si , din pacate, uneori, prea tarziu.
LA MULTI ANI!
MULTA SANATATE!

Cu deosebit respect,
Ing. Daniela Cucu – Ploiesti
(35 de ani, pe 7 iulie 2009)

Paste Fericit!

Fie ca sarbatorile de Paste sa va aduca lumina in suflet si multa fericire, iar mireasma Sarbatorilor Pascale sa fie un moment unic de intoarcere spre pietate, armonie, speranta.

SARBATORI FERICITE!

Cu deosebita stima,
Prof Dr A V Ciurea


May the Easter Holiday bring light and happiness in your heart, and the aroma of this Holy celebration make you embrace piety, harmony and hope.

HAPPY EASTER!

Sincerely,
Prof Dr A V Ciurea


Qué la Semana Santa le traiga luz y felicidad en su corazón, y qué el aroma de esta Santa celebración le haga abrazar la piedad, la armonía y la esperanza!

FELICES PASCUAS!

Con sinceridad,
Prof Dr A V Ciurea

COLECŢII LICHIDIENE INTRACRANIENE GIGANTE – SOLUŢII TERAPEUTICE

Abstract

Datorită dezvoltării mijloacelor de diagnostic imagistic CT-scan, MRI şi răspândirii acestora în tot mai multe centre medicale, avem surpriza de a constata leziuni intracraniene extrem de complicate. Pentru acestea suntem solicitaţi atât de medicii curanţi din toată ţara cât mai ales de familii, în găsirea unor soluţii chirurgicale corecte.

Confruntându-ne cu multiple astfel de cazuri, uneori cu avansat retard psihomotor, ajungem la constatarea unor chisturi arahnoidiene gigante fie a unei agenezii a structurilor cerebrale, fie hidrocefalie, fie chiar absenţa emisferelor cerebrale – pacientul (de obicei copil) având dezvoltat doar trunchiul cerebral (hidranencefalie).

Soluţiile terapeutice în astfel de cazuri cu colecţii lichidiene intracraniene gigante (CLIG) sunt încă probleme în dezbatere, neexistând un protocol dinainte stabilit, monitorizarea lor neuroimagistică (CT-scan, MRI), şi clinică fiind elemente esenţiale în decizia terapeutică. Tratamentul chirurgical este deasemenea controversat, oscilând între chirurgie – "open microsurgery", chirurgie asistată endoscopic sau plasarea unui shunt chisto-peritoneal.

Autorii prezintă experienţa personală în asemenea colecţii lichidiene intracraniene în ultimii 5 ani.

 

Cuvinte cheie: colecţii lichidiene intracracraniene gigante (CLIG), chist arahnoidian, porencefalie, hidranencefalie, CT, MRI, copil.

 

Introducere

Chisturile lichidiene intracraniene gigante se cunosc de foarte mult timp fiind descoperite intraoperator sau cu prilejul unor autopsii. Adeseori CLIG sunt o descoperire întâmplatoare, atunci când se efectuează un CT scan pentru un traumatism craniocerebral iar datele clinice sunt nespecifice la cazurile simptomatice.

Dintotdeauna s-a încercat o rezolvare a acestor CLIG prin diferite procedee:

1. Deschidere largă a chistului cu fenestrare spre spaţiile subarahnoidiene în vederea refacerii unui circuit al lichidului cefalorahidian.
   
2. Drenajul chisto-peritoneal cu sau fără valvă.
   
3. Fenestrare cu membranectomie prin microchirurgie.
   
4. Arahnoliză prin endoscopie.
   

Indiferent de procedeul încercat asemenea chisturi s-au refăcut în majoritatea cazurilor.

 

 

Etiologia

Apariţia chisturilor porencefalice este deobicei datorată unei leziuni ischemice apărută în timpul gestaţiei. La cele mai multe cazuri sau descoperit anumiţi factori favorizanţi: sarcina toxica, gemelaritatea, traumatismele materne, infectii ale mamei în timpul gestaţiei sau mama diabetică, consumul de alcool sau droguri în timpul sarcinii, trombocitopenia alloimună, asfixia perinatală. S-au descoperit şi cazuri de recurenţă a afecţiunii în cadrul aceleiaşi familie ceea ce implică şi un determinism genetic în apariţia cavităţilor porencefalice.

 

Clasificare

Tipuri de colecţii lichidiene intracraniene anormale apărute în dezvoltarea fetusului:

• Porencefalia, chisturi ce apar in special la nivelul văii sylviene, este o malformaţie a sistemului nervos central, extrem de rară, reprezentată de aparitia de chisturi sau colectii intracerebrale ce conţin lichid cefalorahidian ce nu comunică cu spaţiile lichidiene cerebrale normale.
  
• Schizencefalia formă a porencefaliei in care apar chisturi sau cavităţi la nivelul emisferelor cerebrale,
  
• Chisturi arahnoidiene supra sau infratentoriale,
  
• Hidranencefalia absenţa aproape în întregime a emisferelor cerebrale.
  

O altă clasificare a colecţiilor lichidiene intracraniene este în funcţie de efectul de masă asupra structurilor cerebrale:

• Chisturi cerebrale necompresive şi care în general sunt nesimptomatice,
  
• Chisturi intracraniene compressive, în general sunt chisturi care cresc în dimensiuni la examinări imagistice successive, şi care determină simptomatologie neurologică ce poate fi de tip iritativ sau compresiv – deplasează structurile cerebrale.
  

Aceste colecţii lichidiene pot fi asociate cu mai multe malformaţii:

• Heterotopia materiei cenuşii – colecţii de materie cenuşie în arii cerebrale anormale,
  
• Polimicrogiria,
  
• Microcefalia,
  
• Macrocefalia,
  
• Ventriculomegalie, cu hidrocefalie şi macrocranie,
  
• Agenezia corpului calos sau agenezia septum pellucidum
  

  
   

Diagnosticul

Colecţiile intracraniene lichidiene pot fi o descoperire întâmăplătoare, sau se pot descoperii de către neuropsihiatru infantil ce solicită efectuarea unui examen imagistic CT sau RMN cerebral unor copii ce prezintă convulsii tonico-clonice, retard psihomotor, sau alte tulburări neurologice. Diagnosticul se pune deobicei înainte de vârsta de 1 an. Chisturile intracraniene se pot descoperii si antepartum, de obicei în al treilea trimestru de sarcină, cu ajutorul ultrasonografiei ce ridică suspiciunea unei malformaţii cerebrale. Efectuarea unui examen MRI de sarcină confirmă diagnosticul şi poate ajuta familia în luarea unei decizii (continuarea sau întrerupera sarcinii), în funcţie de dimensiunile chistului, si de integritatea structurilor
cerebrale vitale.

Fig.1. Ecografie sarcină lunaV, (după Fabrice Cuillier – www.obgyn.net)

Fig. 2.
RMN sarcină 35 săptămâni– cavitate porencefalică (1), hidranencefalie (2), chist arahnoidian occipital (3) după www.bidmc.harvard.edu

Diagnosticul se bazează pe investigarea imagistică CT scan, sau MRI, dar odată internat un copil cu o colecţie lichidiană intracraniană trebuie investigat suplimentar. EEG – poate arăta focare electrice iritative în ariile corticale din jurul chisturilor. SPECT hipoperfuzia ariilor cerebrale din jurul diferitelor chisturi. PET arată hipometabolismul ariilo din jurul chistului. Studiul fluxului LCR la examinarea RMN – poate arăta comunicarea sau nu a lichidului din chist cu cisternele bazale. Trebuie realizat un examen oftalmologic pentru evidenţierea modificărilor ocular date de creşterea presiunii intracraniene – edemul papilar.

 

Simptomatologie:

Multe cazuri cu colecţii lichidiene sunt descoperite incidental, cu ocazia efectuării unui CT cerebral pentru un traumatism cranian la copil.

Simptomatologia chisturilor lichidiene variază în funcţie de localizarea acestora, de mărimea lor şi de gradul de agenezie cerebral.

Întârzierea în creştere, retardul psihomotor, hemiplegia spastică, hipotonia, crizele convulsive tonicoclonice, crizele epileptic sunt simptomele cele mai frecvente ce-i determină pe părinţi să se prezinte la medic.

Un alt efect al colecţiilor lichidiene intracerebrale este reprezentat de modificările de formă şi mărime ale cutiei craniene – macrocranie sau microcranie, asimetrie a cutiei craniene. Dacă se efectuează un examen CT-scan cerebral la aceşti copii se constată chiste arahnoidiene gigante, chiste porencefalice, sau chiar agenezie de emisfere cerebrale.

Prognosticul acestor copii este catastrofic majoritatea copiilor decedând înainte de vârsta de 1 an. Supravieţuirea depinde de mărimea chisturilor, de localizarea acestora, de deficitele neurologice precum şi de multiple alte afecţiuni şi malformaţii asociate.

 

Tratament

Atitudinea neurochirurgului în faţa unui copil cu o colecţie lichidiană intracraniană gigantă este controversată.

Solutiile terapeutice:

• tratamentul conservator, anticritic, simptomatic.
  
• tratament chirurgical de marsupializare a chisturilor,
  
• microchirurgical asistat endoscopic, se realizează marsupializarea diferitelor chisturi sau realizarea unei comunicări între lichidul conţinut în chisturi şi spaţiile pericerebrale normale,
  
• drenaj chisto-peritoneal cu valvă automată sau cu presiune reglabilă,
  
• drenaj chisto-peritoneal unishunt,
  
• fenestrarea microchirurgicală sau endoscopică a chisturilor cu membranectomia acestora.
  

Precum ştim, clasic, de la Ramon Y Cajal încă din 1922 leziunile substanţei nervoase sunt definitive – nimic nu se reconstruieşte, fapt ce trebuie cunoscut de părinţi, aparţinători şi medicii curanţi.

Evacuarea LCR în exces printr-un procedeu de drenaj sau crearea unor căi intracraniene de circulaţie a lichidului prin endoscopie NU vor duce la reexpansionarea substanţei cerebrale.

Este obligatorie realizarea unei bune colaborări între pediatrie, neuroimagerie, psihiatrie şi neurologie şi o informare corectă a familiei.

 

PREZENTĂRI DE CAZURI

CAZ 1

Pacient in varstă de 8 luni cu un chist arahnoidian temporal stâng, ce a prezentat crize convulsive şi uşor deficit motor al membrelor de partea dreapta. Se intervine chirurgical endoscopic printr-o incizie minimă de cca 2 cm şi se realizează fenestraţia chistului cu drenarea conţinutului său în căile LCR normale.

 

 

Fig. 3. (A) MRI scan, preoperator arată chistul arahnoidian temporal stânga ce comprimă uşor ventriculul lateral stâng. (B) MRI postoperator arată reducerea compresiunii pe VL stâng şi reducerea dimensiunilor chistului. (C) fotografie intraoperatorie endoscopică ce arată peretele chistului şi (D)fenestrarea peretelui chistului.

 

    CAZ 2

 

Copil în vârstă de 3 ani cu un chist arahnoidian de emisfer cerebral drept, la care se practică drenaj chisto-peritoneal unishunt. Se observă că această cavitate lichidiana nu dispare după efectuarea drenajului, si nu apare expansionarea substanţei cerebrale.

 

 

Fig. 4. – Chist arahnoidian de emisfer cerebral drept cu drenaj chisto-peritoneal

CAZ 3

Copil în vârstă de 8 ani cu retard psihomotor, prezintă la examenul CT scan un chist arahnoidian gigant de emisfer cerebral stânga.

 

Fig. 5. Chist arahnoidian de emisfer cerebral stg netratat chirurgical.

Urmărirea pacientului se face cu examene CT scan seriate la interval de 6 luni si care nu arată creşterea în dimensiuni a chistului şi nici nu prezintă efect de masă pe structurile cerebrale, decizia fiind de supraveghere clinică si imagistică periodică a pacientului iar intervenţia chirurgicala devine o necesitate în cazul apariţiei simptomatologiei clinice sau semnalarea de diferenţe în ceea ce priveşte mărimea chistului între două imagini CT successive.

Decizia echipei noastre a fost de expectativă în acest caz.

 

CAZ 4

Sugar în vârstă de 6 luni adus în clinică pentru convulsii tonico-clonice, retard psihomotor. Se efectuează CT cerebral ce relevă hidranencefalie.

 

Fig.6 Hidranencefalie

Acest caz depăşeşte resursele terapeutice neurochirurgicale, fiind necesară o bună consiliere a familiei asupra prognosticului vital şi funcţional al copilului.

 

Discuţii

O bună urmărire ecografică a sarcinii ar trebui să depisteze cazurile cu malformaţii ale substanţei cerebrale şi ulterior, după efectuarea unui examen MRI scan de sarcină, în funcţie de gravitatea defectelor intreruperea sarcinii.

Orice copil cu retard psihomotor, cu crize de epilepsie, cu un perimetru cranian anormal, cu tonus muscular scăzut, trebuie investigat cel puţin cu un examen CT cerebral urmat de MRI şi stabilirea unei atitudini terapeutice.

Dacă cavitatea porencefalică este simptomatică se poate încerca una din variantele terapeutice.

În literatură tratamentul este deobicei simptomatic – tratament anticritic, fizio şi kinetoterapie. Pacienţii trebuie atent urmăriţi clinic şi imagistic, dacă se înmulţesc crizele epileptic, sau cavităţile porencefalice se măresc la două sau mai multe examinări succesive atunci se poate încerca tratament chirurgical reprezentat de drenaj al cavitatilor lichidiene, sau realizarea unei comunicări a acestor cavitati cu spaţiile lichidiene pericerebrale normale.

 

Concluzii

Deşi avansul metodelor de investigare a sarcinii a dus la o mai bună depistare a malformatiilor intrauterine a copilului, naşterea unor copii cu malformaţii cerebrale de tipul chisturilor arahnoidiene este încă frecventă.

Toate eforturile depuse de neurochirurg in tratamentul acestor copii nu pot duce la dispariţia leziunilor ci la prevenirea apariţiei complicaţiilor compressive sau de altă natură a acestora.

 

Bibliografie:

1. Anderson FM, Segall HD, Caton WL. Use of computerized tomography scanning in supratentorial arachnoid cysts. J Neurosurg 1979;50:333-38.
   
2. Arai H, Sato K, Wachi A, Okuda O, Takeda N (1996) – Arachnoid cysts of the middle cranial fossa: experience with 77 patients who were treated with cystoperitoneal shunting. Neurosurgery 39 (6): 1108-1113
   
3. Beldsinska MM, Ostrowska ED (2002) Presentantion of intracranial arachnoidian cysts in children: correlation between localization and clinical symptom. Med Sci Monit 462-465
   
4. Brackett CE, Rengachary SS: Arachnoid cysts; in Youmans JR (ed) Neurological surgery, 2nd edn. Saunders, Philadelphia, 1982, pp 1436–1446.
   
5. Caemaert J, Abdullah J, Calliauw L, Carton D, Dhooge, Coster R. Endoscopic treatment of suprasellar arachnoid cysts. Acta Neurochir (Wien) 1992;119:68–73.
   
6. Catala M, Poirier J. Arachnoid cysts: histologic, embryologic and physiopathologic review. Rev Neurol (Paris) 1998;154:489–501.
   
7. Choi JU, Kim DS, Huh R (1999) Endoscopic approach to arachnoidian cyst, Child Nerv Syst 285-291
   
8. Ciricillo SF, Cogen PH, Edwards MS (1991) Intracranial arachnoidian cysts in children. A comparison of the effects of fenestration and shunting. J Neurosurg 230-235
   
9. Dei-Anang K, Voth D. Cerebral arachnoid cysts: a lesion of the child's brain. Neurosurg Rev 1989;12:59-62.
   
10. Di Rocco C (1996) Arachnoid cysts. In: Youmans JR Neurological surgery. Saunders, Philadelphia, pp 967-994
    
11. Galassi E, Piazza G, Giast G, Frank F. Arachnoid cysts of the middle fossa: a clinical and radiological study of 25 cases treated surgically. Surg Neurol 1980;14:211-19.
    
12. Gianpiero Tamburrini, Mateus Del Fabbro, Concezio di Rocco (2008) – Sylvian fissure arachnoid cysts: a survey on their diagnostic workout and practical management, Childs Nerv Syst 593-604
    
13. Harsh IV GR, Edwards MSB, Wilson CB. Intracranial arachnoid cysts in children. J Neurosurg 1986;64:835-42.
    
14. Kabil MS, Shahinian HK: Application of the Supraorbital Endoscopic Approach to Tumors of the Anterior Cranial Base. Submitted to J Craniofac Surg. 2005,16(4).
    
15. Lawton MT, Golfinos JG, Harrington T, Sonntag VKH, Spetzler RF. Surgical management of intracranial arachnoid cysts. BNI Quarterly 1995;11:14-8.
    
16. Menezes AH, Bell WE, Perret GE. Arachnoid cysts in children. Arch Neurol 1980;37:168-72.
    
17. Mohamed S. Kabil, M.D. and Hrayr K. Shahinian, M.D. - Fully Endoscopic Supraorbital Resection of Congenital Middle Cranial Fossa Arachnoid Cysts: A Report of 2 Cases
    
18. Paladino J, Rotim K, Heinrich Z (1998) neuroendoscopic fenestration of arachnoid cysts. Minim Invasive Neurosurg 137-140
    
19. Pradilla G, Jallo G (2007) Arachnoid cysts: case series and review of the literature Neurosurg Focus
    
20. Robinson RG. The temporal lobe agenesis syndrome. Brain 1964;88:87-106.
    
21. Santamarta D, Aguas J, Ferrer E The natural history of arachnoid cysts: endoscopic and cine-mode MRI evidence of a slit-valve mechanism. Minim Invasive Neurosurg. 1995;38(4):133-7. Review.
    
22. Sato K, Shimoji T, Yagushi K, Sumie H, Kuru Y, Ishii S. Middle fossa arachnoidy cyst: clinical, neuroradiological, and surgical features. Child's Brain 1983;10:310-16.
    
23. Schroeder HW, Gaab MR Endoscopic observation of a slit-valve mechanism in suprasellar prepontine arachnoid cyst: case report. Neurosurgery 1997;40:198–200.
    
24. Starkman SP, Brown TC, Linell SA. Cerebral arachnoid cysts. J Neuropathol Exp Neurol 1958;17:484-500.
    
25. Wester K. Peculiarities of intracranial arachnoid cysts: location, sidedness, and sex distribution in 126 consecutive patients. Neurosurgery 1999;45:775-779.
    

 

Autori:

 

Prof. Dr. A.V. Ciurea*, Dr. Niki Călina*

*Spitalul Clinic de Urgenţă "Bagdasar-Arseni"

Adresa pentru corepondenta:

Spitalul Clinic de Urgenţă "Bagdasar-Arseni", Soseaua Berceni nr. 10-12; Bucuresti, sect. 4

Email: niki_calina@yahoo.com

 

 

Miracolul vietii de la 'Bagdasar-Arseni'

Acest text este unul profund subiectiv. Pentru simplul motiv ca asa trebuie sa fie. Iar motivul nu e dat decat in mod indirect de drama prin care am trecut, depasind-o. In maniera directa, motivul scrierii acestui comentariu este acela ca, de aproape trei saptamani (numarabile in clipe de prabusire si revenire permanenta a sperantei), sunt martorul miracolului vietii de la Spitalul Clinic de Urgenta de la "Bagdasar-Arseni" din Bucuresti. Pentru cine s-ar putea mira ca exista asa ceva in Romania, mai cu seama atunci cand din toate partile, mediatic, sistemul medical romanesc e calcat in picioare, o scriu in clar — Clinica I de Neurochirurgie a spitalului amintit este, fara rest, un loc in care viata renaste, din nou si din nou. Se intalnesc acolo, imi spun, vointa divina si profesionalismul matematic al unui personal pentru care expresia "o viata de om" are, dincolo de adanca semnificatie ontologica, un sens perfect palpabil. E spiritul pe care, de aproape 40 de ani, de cand realizeaza operatii pe creier, il poarta cu sine (de la blocul operator, pe culoare, inspre saloanele pacientilor ori spre propriu-i cabinet), Profesorul Alexandru Vlad Ciurea. Eu cred ca fiecare pacient tratat de doctorul Ciurea are sansa de a simti atingerea acestui spirit. Cei cu care Profesorul intra in contact, fara a-i fi pacienti, pot si ei sa vada acest spirit, daca stiu sa-si tina ochii larg deschisi. El e in fiecare gest al Profesorului, in fiecare cuvant rostit, e in parul sau alb, e in eleganta prezentei sale si in acel tip de privire educata despre care numai metafizica lui Heidegger a putut sa rosteasca. Nu intamplator, cred ca Profesorul Ciurea a transformat clinica pe care o conduce intr-o uzina a vietii tocmai pentru ca reuseste sa confere neurochirurgiei sensul unei metafizici pentru care "a fi" nu e un simplu verb, bun de conectat cu cine stie ce cuvinte pretentioase, ci o permanenta trecere peste limite. Si ce imi pare a fi mai important este ca spiritul Profesorului lasa urme vizibile la nivelul tuturor celor pe care ii coordoneaza: in exactitatea lipsita de orice speculatie a doctorului Talianu, in reflexele relaxante din ochii doctoritei Vapor, in agilitatea pe care ti-o transmite doctorul Palade, in zambetul cald al doctoritei rezidente Catalina, in bunatatea privirii doamnei Nusa, in manifestarea grijulie a doamnei Cristina, asistenta-sefa. Acolo, sus, la etajul al cincilea al Spitalului "Bagdasar-Arseni", toti cei amintiti si inca multi altii dau sens vietii, la propriu.

Extirpand tumori, aducand viata la suprafata in cazuri despre care se credea ca sunt pierdute, salvand destine si oferind bucuria viitorului, pentru prunci si adulti deopotriva.

Si-mi place sa cred ca, atunci cand opereaza pentru a-si face pacientii sa renasca, Profesorul Ciurea si echipa sa simt pe maini o mangaiere dumnezeiasca, pe care o pot transmite mai departe.

 

Autor: Daniel ŞANDRU

Publicat in: Iasi Plus

25.02.2009

Campionii neurochirurgiei româneşti

Ştiu că, scriind acest comentariu, mă situez "în contra curentului" mediatic, acela care, atunci când ia în vizor sistemul medical românesc – cum se întâmplă de la o vreme încoace - îl face praf fără drept de apel. Admit, în context, că în acest sistem există cazuri care devin tragice din cauza incompetenţei medicale. Îmi dau seama însă că problema nu poate fi luată în discuţie atunci când tonul folosit e situat la extreme, devenind chiar isteric. Şi cred că e nevoie de moderaţie şi de bună-cuviinţă. Iar asta înseamnă, primo, să identifici la detaliu particularitatea unui caz şi, secundo, să nu generalizezi. Nu e vorba de deontologie (în fond, regulile sunt rezultatul subiectivităţii umane, inclusiv în presă), ci de bun-simţ.

Scriu aceste rânduri pe holul de la etajul al cincilea al Spitalului Clinic de Urgenţă "Bagdasar-Arseni" din Bucureşti. Este etajul la care e situată Clinica I de Neurochirurgie, condusă de Profesorul Alexandru Vlad Ciurea. Şi chiar acum, când scriu, aici se întâmplă miracole ale vieţii. Căci Profesorul Ciurea şi echipa sa sunt, în neurochirurgia românească, în permanenţă campioni. Spun "românească" tocmai pentru a sublinia că orice analiză a sistemului nostru medical – inclusiv una de tipul acestui comentariu – trebuie să comporte nuanţe. Aici, la etajul al cincilea al Spitalului "Bagdasar-Arseni", viaţa primeşte nuanţe în fiecare oră, zi de zi, chiar şi atunci când speranţa pare pierdută. Şi asta pentru că Profesorul Ciurea şi echipa sa reuşesc, din ceea ce am putut vedea şi înţelege, să treacă dincolo de limite. Nu ştiu câtă dumnezeire există în ochii şi în coordonarea mâinilor Profesorului Ciurea atunci când extirpă tumori pe creier, dar ştiu că dedicaţia sa tămăduitoare este, profesional şi uman, dincolo de cuvinte. Nu ştiu cum aş putea descrie statornicia de stâncă pe care ţi-o transmite doctorul Dacian Talianu, deodată cu puterea credinţei că vei învinge, dar ştiu că asta se întâmplă de fiecare dată când îţi vorbeşte. Nu ştiu câtă linişte sufletească poate să ofere, prin simpla sa prezenţă, doctoriţa Iulia Vapor, dar am convingerea că un asemenea om e menit să facă asta. Nu pot cunoaşte sursa preciziei cu care lucrează medicul anestezist Gheorghiţă, dar ştiu că încrederea în el devine manifestă de-ndată ce-l cunoşti. Nu am habar de unde îşi extrage resursele de a-ţi reda speranţa-n viitor doctorul Palade, dar ştiu că e de-ajuns să îl priveşti ca să o simţi. Şi nici prin cap nu-mi trece de unde vine atâta bunătate când îţi zâmbeşte doctoriţa rezidentă Cătălina Lipan, dar dau în scris că această bunătate există. Nu ştiu nimic cu privire la originea tuturor acestora, dar ştiu sigur că aici, la Clinica I Neurochirurgie a Profesorului Alexandru Vlad Ciurea, am văzut copii şi părinţi care au renăscut învingători, chiar şi atunci când păreau a fi învinşi.

 

Autor: Daniel ŞANDRU

Publicat in: Buna Ziua Iasi

3.03.2009