Meduloblastomul - Tumora cu malignitate crescuta la copil

¹Dr. R. Copaciu, ¹Dr. D. A. Nica, ²Prof. Dr. MSc A. V. Ciurea

¹ Clinica de Neurochirurgie, Spitalul Clinic de Urgenta „Sf. Pantelimon”

² Clinica de Neurochirurgie 1, Spitalul Clinic de Urgenta „Bagdasar-Arseni”

In cele de mai jos incercam sa facem o prezentare succinta in privinta acestei tumori cerebrale  extrem de maligne la copil.

Definitie:

Meduloblastomul (MBL) reprezinta o tumora primara embrionala a cerebelului (Fig. 1) fiind considerata cea mai frecventa tumora maligna intracraniana la copii¹.

Scurt istoric. Clasificare.

Prima referire cu privire la o tumora cerebeloasa, cu celule mici si cu grad mare de malignitate, a fost facuta de Cushing si Bailey in 1925². Ulterior, in 1983, Rorke, Becker si Hinton au sugerat ca MBL sa fie inclus alaturi de toate tumorile intracraniene cu celule mici in categoria tumorilor neuroectodermale primitive (PNET). Spre deosebire de MBL, tumorile neuroectodermale primitive supratentoriale au un profil genetic distinct, sunt mai agresive si de obicei au un raspuns slab la terapia specifica MBL³. Astfel Organizatia Mondiala a Sanatatii (WHO) a publicat in cea de-a 4-a editie Clasificarea Tumorilor Embrionale ale Sistemului Nervos Central in care MBL ramane ca o categorie distincta de celelalte PNET:

Clasificarea tumorilor embrionale ale sistemului nervos central (WHO 2007)

1. Meduloblastomul
1. Desmoplatic / nodular
2. MBL cu nodularitate extensiva
3. Anaplastic
4. MBL cu celule mari
2. Tumori neuroectodermale primitive ale sistemului nervos central (SNC)
1. Neuroblasomul SNC
2. Ganglioneuroblastomul SNC
3. Meduloepiteliomul
4. Ependimoblastomul
3. Tumora atipica teratoida / rabdoida

Epidemiologie

MBL reprezinta aproximativ 15-20% din tumorile primare intracraniene ale copilului^4,5, fiind foarte rare la adult, constituind mai putin de 1% din tumorile maligne ale SNC^6,7. Pe sexe preponderenta este mai mare in cazul sexului masculin cu o rata de 2:1^3,8, iar populatia alba este mai frecvent afectata fata de afro-americani⁹. Varsta medie de diagnosticare este de 5-7 ani. Sindroamele de cancer familiale cele mai frecvent asociate cu MBL sunt: sindromul Gorlin si sindromul Turcot³, dar se asociaza si cu sindromul Rubinstein-Taybi, ataxia-teleangiectazia, sindromul Li-Fraumeni, neurofibromatoza si scleroza tuberoasa.

Diagnosticul

- trebuie pus cat mai precoce pentru instituirea tratamentului chirurgical / oncologic in cel mai scurt timp posibil.

1. Clinic

Tabloul clinic in MBL este complex si cuprinde simptome date de invazia cerebelului cum ar fi vertij, ataxia trunchiului si a membrelor sau dismetrie; hidrocefalia secundara va provoca triada clasica de cefalee, varsaturi si somnolenta, iar in invazia trunchiului cerebral poate aparea pareza faciala si pareza nervului VI cu diplopie^{10, 11}. Examenul clinc evidentiaza si prezenta edemului papilar si a semnelor de iritatie meningeala.

In cazul sugarilor tabloul clinic dat de hipertensiune intracraniana este mai sarac datorita persistentei fontanelelor si suturilor nefuzionate, care duc la macrocranie, bombarea fontanelei anterioare si iritabilitate.

Diseminarea la nivel spinal (fig.2) (prezenta in momentul diagnosticului la aprox. 10-35% din pacienti⁴), poate provoca rahialgii, retentie urinara si pareza membrelor inferioare.

2. Paraclinc

Metoda de electie in diagnosticul paraclinc al MBL este imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) cu administrare de substanta de contrast care, spre deosebire de tomografia computerizata (CT), ofera o mai buna localizare a tumorii, date mai exacte legate de invazia trunchiului, extensia ventriculara si diseminarea subarahnoidiana.

MBL este localizat frecvent in regiunea inferioara a vermisului.

Examenul CT: nativ – leziune hiperdensa (datorita celularitatii crescute); contrast – omogena, captare intensa, 20% prezinta calcificari³.

Examen IRM (fig. 3): nativ – imagine heterogena in captarile ponderate T1 si variaza de la hipointensitate la hiperintensitate in captarile ponderate T2; dupa administrarea de gadolinium apare o leziune captanta heterogena.

Din cauza probabilitatii foarte mari de insamantare a tractului spinal si pentru stadializare este important sa se efectueze un IRM spinal preoperator.

Tratamentul

1. Chirurgical

Este de prima intentie si trebuie aplicat cat mai repede dupa diagnosticare. Tinta este exereza completa a tumorii (fig. 4), decomprimarea fosei posterioare evitand riscul de herniere, ameliorarea hidrocefaliei si diagnosticarea histologica.

Operatia decurge sub microscop, cu pacientul pozitionat cu fata in jos, lateral sau in pozitie sezanda (cea din urma este de obicei evitata din cauza riscului crescut de embolie gazoasa si hematom subdural supratentorial). Tehnica operatorie presupune ultilizarea CUSA, aspiratia completa a tumorii si curatarea peretilor tumorali. Prezenta invaziei trunchiului cerebral limiteaza excizia. Riscul de morbiditate este crescut cand se incearca rezectia completa a tumorii in aceste cazuri si studiile nu au demostrat existenta unei diferente pe termen lung in cazul rezectiei complete fata de rezectia a 90% din tumora^12,13.

Suntul preoperator in cazul hidrocefaliei este de evitat din cauza complicatiilor crescute si posibilitatii insamantarii la distanta. In conditii speciale se poate practica un drenaj extern. De asemenea, punctia lombara, care poate avea rol diagnostic prin examenul citologic al lichidului cerebro-spinal, trebuie evitata.

Mortalitatea dupa interventiile de rezectie a MBL se apropie in ultimii ani de 0%, dar morbiditatea neurologica ajunge dupa unele studii pana la 57%¹⁴. Cele mai frecvente deficite neurologice includ ataxia celebeloasa, pareza de oculomotor si dismetrie, dar se amelioreaza in timp. Poate aparea si sindromul de fosa posterioara caracterizat printr-o recuperare postoperatorie buna in primele 24-48 ore fiind urmata de afazie asociata cu grade variate de labilitate emotionala, tetrapareza, pareza de nervi cranieni supranucleari si semne de disfunctie celebeloasa.

2. Radioterapia

• Ramane cel mai eficient tratament adjuvant in MBL;

• Se aplica radioterapia cerebrala si spinala, fara limitare doar la fosa posterioara, chiar daca nu au fost identificate insamantari la distanta;
• Doza folosita este de 35-40 Gy pentru axul cerebrospinal si 55-60 Gy pentru patul tumoral si pentru eventualele metastaze^10,15,16.

3. Chimioterapia

• Majoritatea MBL sunt sensibile la chimioterapie;

• Este eficienta in special la pacientii cu risc scazut mai mari de 3 ani;
• La copii sub 3 ani poate fi folosita pentru o intarzia radioterapia si in unele cazuri chiar pentru a o inlocui complet¹⁰;
• Cel mai frecvent se folosesc lomustina, vincristina si cisplatin;
• Sechele post administrare de chimioterapice: toxicitate a maduvei spinale; neuropatie – periferica (vincristina), ototoxicitate (cisplatin); leucoencefalopatie; leucemie (agenti alchilanti)¹¹.

Progostic

Exista cazuri rare de vindecare in MBL, cu tot tratamentul multimodal efectuat.

Factori de prognostic grav:

• Varsta mica (in special < 3 ani);
• Prezenta diseminarilor in momentul stabilirii diagnosticului;
• Tumora reziduala postoperator > 1,5 cm².

Grupe de risc in MBL:

Pacienti cu risc standard

• Exereza completa a tumorii confirmata pe IRM postoperator si citologie negativa din LCR;
• Supravietuirea la 5 ani > 5% si fara progresie a bolii = 50%^17,18.

Pacientii cu risc crescut

• Tumora reziduala > 1,5cm² postoperator
• Diseminare supratentoriala, spinala sau in LCR
• Cel mai grav prognostic – rata de supravietuire fara progresie a bolii la 5 ani este 35-50%¹⁹.

Pacientii cu risc intermediar – nu s-au stabilit inca reguli clare cu privire la aceasta grupa de pacienti

Pentru stadializare cel mai des se foloseste clasificarea lui Chang, care este o adaptare a sistemului TNM din care s-a eliminat grupa N – pentru adenopatie:

T1	Tumora < 3 cm diametrul maximal; limitata la vermis, tavanul ventriculului 4 sau emisferul cerebelos
T2	Tumora ≥ 3 cm diametrul maximal, invadand una din structurile adiacente sau infiltrand partial ventricului 4
T3A	Tumora ≥ 3 cm diametrul maximal cu extensie in apeductul Sylvius, foramenul lui Magendie sau foramenul lui Luschka, provocand astfel hidrocefalie
T3B	Tumora ≥ 3 cm diametrul maximal invadand trunchiul cerebral
T4	Tumora ≥ 3 cm diametrul maximal extinzandu-se prin apeductul lui Sylvius implicand mezencefalul sau ventriculul 3 sau trecand de foramenul lui Magendie
M0	Fara metastaze
M1	Citologie LCR pozitiva
M2	Metastaze meningeale in fosa posterioara sau in zona supratentoriala
M3	Metastaze in canalul spinal
M4	Metastaze in afara SNC

In cadrul acestui sistem de stadializare cel mai important factor de predictie il are prezenta sau nu a metastazelor.

Sexul este un factor de prognostic important, fetele avand un prognostic mult mai bun decat baietii²⁰

Recidiva

Perioada medie a recidivelor este intre 4-20 de luni. In cazul recidivelor simptomatice cu intreg tabloul tumorii de fosa craniana posterioara, prognosticul este grav.

Evaluare post-tratament

Pentru monitorizare se recomanda IRM cerebral si spinal dupa cum urmeaza¹¹:

• In primul an dupa operatie cate o examinare IRM cranio-spinala la fiecare 3 luni;
• In al doilea an se face IRM la 4 luni;
• Din anul al 3-lea pana in anul 5 IRM la 6 luni;
• Ulterior, dupa anul 5, IRM la 1 an.

Prognostic

Rata globala de supravietuire in MBL la 5 ani difera in literatura, situandu-se intre 40 si 70%^10,11. Pentru cazurile in care se constat diseminare la distanta supra, infratentoriala sau/ si spinala, rata de supravieturire scade sub 40% la 5 ani.

Concluzii

        Meduloblastomul este o tumora cu grad inalt de malignitate si potential crescut de metastazare, dar care, daca este diagnosticata precoce si tratamentul chirurgical instituit urgent si corect, are prognostic acceptabil de supravietuire la 5 ani si in putine cazuri vindecare.

Bibliografie

1. Allen J. C. Childhood brain tumors. Current status of clinical trials in newly diagnosed and recurrent disease. Ped Clin N Am 32. 633-51. 1985

2. Bailey P, Cushing H: Medulloblastoma cerebelli: a common type of medicerebellar glioma of childhood. Arch Neurol Psychiatry  1925; 14:192-224

3. Mark S. Greenberg. Handbook of Neurosurgery. 2010. 7th edition; 686-688.

4. Laurent J. P. Cheek W R. Brain tumors in children. J Pediatr Neurosci. 1: 15-32. 1985.

5. CBTRUS : Statistical Report: Primary Brain Tumors in the United States, 1998-2002.  Published by the Central Brain Tumor Registry of the United States, 2005.

6. Davis FG, Freels S, Grutsch J, et al: Survival rates in patients with primary malignant brain tumors stratified by patient age and tumor histological type: an analysis based on Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) data, 1973-1991. J Neurosurg  1998; 88:1-10.

7. Bloom HJ, Bessell EM: Medulloblastoma in adults: a review of 47 patients treated between 1952 and 1981. Int J Radiat Oncol Biol Phys  1990; 18:763-772.

8. Agerlin N, Gjerris F, Brincker H, et al: Childhood medulloblastoma in Denmark 1960-1984. A population-based retrospective study. Childs Nerv Syst  1999; 15:29-36.

9. Polednak AP, Flannery JT: Brain, other central nervous system, and eye cancer. Cancer  1995; 75:330-337.

10. H. Richard Winn, Michael K. Rosner, Victoria A. Campbell. Youmans Neurological Surgery. 2011. 6th edition; vol. 2; chapter 126: 1373-1383.

11. A. V. Ciurea, C. Abrudan, E. Avram, F. M. Brehar. Tratat de Neurochirurgie. 2010. Vol. 1; 414-419.

12. Albright AL, Wisoff JH, Zeltzer PM, et al: Effects of medulloblastoma resections on outcome in children: a report from the Children's Cancer Group. Neurosurgery  1996; 38:265-271.

13. Gajjar A, Sanford RA, Bhargava R, et al: Medulloblastoma with brain stem involvement: the impact of gross total resection on outcome. Pediatr Neurosurg  1996; 25:182-187.

14. Kao GD, Goldwein JW, Schultz DJ, et al: The impact of perioperative factors on subsequent intelligence quotient deficits in children treated for medulloblastoma/posterior fossa primitive neuroectodermal tumors. Cancer  1994; 74:965-971.

15. Merchant T. E., Wang M. H., Haida T. Medulloblastoma. Long-term results for patients treated with definitive radiation therapy during the computed tomography era. Int J Radiat Oncol Biol Phys 36(1). 29-35. 1996.

16. Packer R. J., Gajjar A., Vezina G. Phase III study of craniospinal radiation therapy followed by adjuvant chemotherapy for newly diagnosed average-risk medulloblastoma. J Clin Oncol 24 (25). 4202-4208. 2006

17. David K. M., Casey A. T., Hayward R. D. Medulloblastoma: Is 5-year survival rate improving? A review of 80 cases from a single institution. J Neurosurgery 86 (1). 13-21. 1997

18. Albright A. L., Wisoff J. H., Zeltzer P. M. Effects of medulloblastoma resection on outcome in children: A report from the Children’s Cancer Group. Neurosurgery 38(2). 265-271. 1996.

19. Evans A. E., Jenkins R. D., Sposto R. The treatment of medulloblastoma: Results of a prospective randomized trial of radiation therapy with or without CCNU, vincristine and prednisone. J Neurosurgery 72. 572-582. 1990.

20. Weil M. D., Lamborn K., Edwards M. S. Influence of a child’s sex on medulloblastoma outcome. JAMA 279 (18). 1474-1476. 1998

Sanatatea coloanei vertebrale

Coloana vertebrală este stâlpul de rezistență al arhitecturii sistemului osos și muscular, care la râdul lor asigură posibilitatea dispunerii organelor. Activitatea noastră nu ar fi posibilă fără buna funcționare a acestei structuri extrem de interesante. Dacă un artist ar fi sculptat o coloană vertebrală, iar aceasta nu ar fi fost cunoscută de oameni, cu siguranță că opera sa ar fi fost extrem de apreciată. Însă C. Brâncuși (1876-1957) a realizat celebra opera ”Coloana Infinitului”, actual restaurată și atent îngrijită într-unul din parcurile localității Târgu Jiu. A. Gustav Eiffel (1832-1923) când a conceput Arcul de Triumf s-a inspirat din principiile anatomiei organismului, ale sistemului osos. Trebuie să recunoaștem că întotdeauna creațiile naturale au în sine legile perfecțiunii, iar conceptul de „perfecțiune”, chiar dacă are limite, ne trimite cu gândul către ideea de lucru bine făcut.

Figura. A. Coloana infinutului. B. Spondiloza cervicală.

Coloana infinitului are o semnificaţie spirituală (deschiderea perspectivei către orizonturi nemărginite), o “substanță vitală” cu valoare deosebită. Prin analogie putem spune că în interiorul coloanei vertebrale există o structură cu valoare funcțională absolută.

În canalul rahidian (format prin suprapunerea vertebrelor anterior şi de arcurile vertebrale posterior), de la vertebra cervicală C1 la vertebra lombară L2 se află măduva spinării, substanța nervoasă care participă la nenumărate activități ale organismului.

În substanţa cenuşie a măduvei spinării se află centrii nervoşi ai unor “programe automate de acțiune”, reflexele. Ele pot fi: somatice (simple, cum ar fi reflexul miotactic – contracţia bruscă a unui muşchi, ca răspuns la întinderea tendonului său -, ori reflexul nociceptiv - retragerea bruscă a unui membru din faţa unui stimul nociv; reflexe complexe, de postură, locomoţie, scărpinat, etc.) și vegetative. Reflexele spinale vegetative gestionează activitatea organelor interne, vaselor de sânge şi glandelor (reflexul pupilodilatator, cardio-accelerator, vasomotor, pilomotor, sudoral, adrenosecretor, micţiune, defecaţie, erecţie, ejaculaţie).

Substanța albă a măduvei asigură funcția de conducere a măduvei spinării. Prin fire „electrice” speciale se transmit către creier informaţiile sensibilităţii (corpului, membrelor): sensibilitatea termică şi dureroasă, tactilă grosieră, tactilă fină, sensibilitatea proprioceptivă conştientă kinestezică (simţul poziţiei şi al mişcării în spaţiu), sensibilitatea proprioceptivă inconştientă (implicată în controlul mişcării), sensibilitatea interoceptivă (de la organele interne).

Prin căile descendente se transmit către muşchi comenzile pentru mişcări voluntare (fasciculele piramidale), comenzile pentru reglarea tonusului, coordonarea motorie automată, menţinerea posturii şi echilibrului corpului (fasciculele extrapiramidale). Nervii spinali conectează măduva spinării cu receptorii şi efectorii (somatici şi vegetativi).

Așadar, coloana vertebrală protejează măduva spinării, substanţă care intervine în funcţionarea motorie, senzorială şi viscero-vegetativă:

- senzorial-perceptiv: preia informaţii de la receptori şi transmite spre creier senzaţiile cutanate (tactile, termice, dureroase de la nivelul întregului corp, cu excepţia feţei), senzaţiile proprioceptive (despre poziţia şi mişcarea în spaţiu a segmentelor corpului), senzaţii interne (din viscere). Este implicată şi în mecanismele vederii (dilatarea pupilei);

- în aria activităţii: primeşte de la creier comenzile pentru motricitatea voluntară şi involuntară şi le trimite la muşchi (de la gât, trunchi şi membre);

- are un rol important în adaptarea şi apărarea organismului (reflexe somatice, de apărare), în funcţionarea organică (reflexe vegetative).

- de asemenea măpduva spinării trimite impulsuri şi controlează activitatea cordului, respiraţiei, digesiei, sfincterelor etc.

Aşa cum Coloana infinitului ne inspiră ideea de perfecţiune, de deschidere către orizonturi ideatice, spirituale, tot aşa coloana vertebrală ne permite să acţionăm liberi, să migrăm către orizonturi noi, să stăm drepţi din punct de vedere funcţional, drepţi în faţa destinului. Patologia vertebro-medulară reduce posibilităţile acţionale, reduce dramatic calitatea vieţii omului.

Leziunile traumatice ale măduvei spinării (LMS) sunt o cauză frecventă a invalidităţii, cu o rată mare de incidenţă în multe societăţi moderne. Din păcate această rată a crescut în ultimile decenii, datorită accidentelor rutiere extrem de violente. Aceste leziuni conduc la tulburări în sfera sensibilităţii, motricităţii şi funcţionării organice (de exemplu, în funcţionarea vezicii urinare, rectului, organelor genitale). Magnitidinea tulburărilor depinde de gravitatea şi localizarea leziunii.

Este necesar să luăm în calcul şi modificările psihologice ale pacientului, deoarece acestea au un impact semnificativ asupra evoluţiei medicale. Afecţiunile măduvei spinării pot antrena dezadaptări psihologice, tensionează rolurile şi relaţiile de familie, reduc dramatic calitatea vieţii. Reacţia iniţială a pacientului poate fi o reacţie de negare, mecanism de apărare ce împiedică înfruntarea directă a mpdificărilor neaşteptate/bruşte produse în viaţa victimei. Pacientul poate experimenta o serie de emoţii contradictorii revolvă, furie, neîncredere, frică, speranţă şi disperare.

Teoria atribuirii responsabilităţii susţine teza că oamenii încearcă să găsească explicaţii pentru cauzele evenimentelor importante din viaţa lor. Dacă pacientul atribuie cauzalitatea unor forţe dincolo de controlul său, pot apărea sentimente de furie şi neajutorare, se poate prelungi perioada de vulnerabilitate psihică. Dacă pacientul se responsabilizează pentru cele întâmplate, atunci acceptă mai uşor situaţia, adaptându-se mai ușor stării de șoc. Aceste sentimente şi atribuiri se păstrează o perioadă, însă în etapele următoare ale evoluţiei bolii, apar alte gânduri şi stări emoţionale, atriburile ne mai având un impact semnificativ asupăra schemelor cognitive şi emoţionale ale pacientului. Ulterior, el devine preocupat mai intens de modificările percepţiei imaginii corporale. Perturbarea senzaţiilor cororale şi ale motricităţii produc schimbări în imaginea corpului, ceea poate cauza traume psihologice semnificative. Unii cercetători propun cercetarea stimei de sine corporale. Însă mai relevantă este relaţia dintre modificările funcţionale şi riscul de depresie. În această relaţie intervine un alt simtom dramatic – durerea, o problemă majoră în cazuistica aceasta. Experienţa durerii este accentuată de factori psihologici emoţionali, cum ar fi anxietatea, acceptare scăzută a situației. Durerea, anxietatea şi depresia scad semnificativ satisfacţia vieţii. Au fost descoperite niveluri ridicate ale consumului de alcool şi de droguri mai ales la acei pacienţi care se confruntă cu durere după accidentare.

Depresia se poate accentua, astfel încâd apar gânduri şi tentative de suicid (mult mai frecvente decât în populaţia fără astfel de afecţiuni – cei cu istoric psihiatric, cu probleme emoţionale, sociale sunt mai vulnerabili). Rata sinuciderilor printre persoanele cu afecţiuni ale MS ar fi mai mare de 4-5 ori decât ratele sinuciderilor în funcţie de vârstă, sex, rasă pentru populaţia generală, favorizată factorii psihologici precum tulburările afective, tulburările psihiatrice.

La pacienţii paraplegici infecţiile urinare complică viaţa personală şi socială. Aceşti indivizi îşi petrec foarte mult timp în pat sau sunt internaţi în spital. Experienţele negative în plan social creează premisele retragerii, izolării. Atât pentru tetraplegici, cât şi pentru paraplegici, calitatea vieţii se prăbuşeşte dramatic (funcţia fizică şi independenţa, accesibilitate, stare de bine emoţională, stigmat, spontaneitate, relaţii şi funcţii sociale, ocupaţie, finanţe, starea de bine fizică).

Impactul asupra familiei este direct proporţional cu gravitatea tulburărilor emoţionale, de comportament ale pacientului, cu gradul dizabilităţii funcţionale şi al problemelor sociale, financiare. Stresul familiei este accentuat, comparabil cu nivelul stresului pacientului. La îngrijitori/însoţitori se înregistrează sentimente de frustrare, izolare socială, vină şi chiar resentimente. Îngrijirea în sine presupune un efort psihic şi fizic foarte consistent, aşa încât înregistrăm riscul ca însuşi însoţitorul să devină un pacient în viitor, o victimă colaterală.

Implicarea pacientului în muncă sau în activităţi academice post-accidentare ţine de factorii individuali şi cei legaţi de accidentare (vârsta la momentul rănirii, timpul de la accidentare, gradul de deteriorare, cea mai înaltă calificare educaţională obţinută pre-accidentare, ocupaţia pre-accident), factori circumstanţiali (mijloacele de transport, dificultăţile de acces, discriminarea percepută la locul de muncă, constrângere financiară de a munci şi nivelul perceput al abilităţilor).

În final, reamintim cititorului necesitatea de a se îngriji de sănătatea coloanei vertebrale. Ea este axul organismului, este un element vital al funcţionării noastre de zi cu zi. Nu trebuie să uităm că structurile neurale odată lezate nu îşi mai revin sau chiar leziunile rămân definitive. Deși unele dintre ele pot fi supuse proceselor de reparare, ameliorare, totuşi, „memoria organică” şi perturbarea „energiei vitale” a organismului vor avea afecte asupra satisfacţiei de viaţă, a nivelului calităţii vieţii şi  a ratei de supravieţuire.

Mesajul acestui articol este de protecţie şi prevenire a leziunilor vertebro-medulare traumatice şi de limitare pe cât posibil a celor degenerative, întrucât structurile neurale medulare, cât şi nervii rahidieni au o capacitate limitate de reabilitare. Cu toate măsurile terapeutice moderne, multe din asemenea leziuni rămân definitive. De altfel în limbajul popular se spune că „precauţia este mama înţelepciunii”.

Autor:

Prof. Dr. Msc A.V. Ciurea

Spitalul Sanador, Bucureşti

Publicat in:

ViataMedicala

22.03.2013

„El-Zorab!” - Un omagiu adus calului

“Ne-a trecut glonțul pe lângă ureche”, spunea, zilele trecute, premierul Victor Ponta, referindu-se la așa-zisa implicare a României în scandalul cărnii de cal din lasagna europenilor civilizați. Nu am fost implicați, dar lumea occidentală s-a grăbit să ne arate cu degetul – ipoteza că facem comerț cu carne de cal era mai mult decât plauzibilă. S-a vorbit despre căruțele trase de cai pe drumurile naționale, despre caii sălbatici din Delta Dunării, despre agricultura de subzistență etc. Glumele la adresa noastră nu s-au oprit nici după ce ancheta oficială a stabilit că rețelele de trafic al cărnii de cal le aparțin lor, cetățenilor civilizați, din lumea buna. Chiar și realizatorii celebrei emisiuni Top Gear ne-au luat peste picior într-o emisiune în care vorbeau despre Dacia Sandero...

Dar nu despre faptul că am fost tratați din nou ca cei din urmă barbari vreau să vorbesc aici. Vreau să vorbesc depre CAL, acest prieten bun al omului, acest superb animal care refuză să bea apă dintr-o găleată murdară. Omenirea datorează mult acestui animal. Fără cal, pământurile ar fi rămas mii de ani mult mai puțin muncite, distanțele ar fi fost mult mai lungi și mai greu de străbătut, cucerirea lumii ar fi fost mult mai târzie. Deplasarile la mii de kilometri ale cavaleriei lui Gingis Han (1162-1227) din indepartata Asie pana in Europa, sau cucerirea continentului America Latina de catre armata lui Hernan Cortes (1485-1547)  nu ar fi putut sa aiba loc fara elementul esential: Măria-Sa, CALUL!

Belerofon a ucis Himera doar după ce l-a îmblânzit pe Pegas și a plecat la luptă călare pe acest cal înaripat, fiu al lui Poseidon și al Medusei. Zeus a luat calul în grajdurile sale din Olimp, încerdințându-l lui Eos, zeița dimineții. La moartea sa, Pegas a devenit o constelație pe cer...  Bucefal, il duce pe Alexandru cel Mare (n. 20 iulie 356 î.Hr. – d. 10 iunie 323 î.Hr.),

 pana in indepartata Indie si inapoi in Babilon, rezistand la efort, lupte privatiuni si sete... Richard al III-lea (1452-1485) își dă regatul pentru un cal care să îl salveze din luptă... În basmele românilor, calul îi este sprijin și sfătuitor lui Făt-Frumos... Statuile domnitorilor noștri sunt, cele mai multe, ecvestre... Mihai Viteazul (1558-1601) a intrat în Alba-Iulia călare, ca și Ferdinand în Budapesta, la 1919(sic!)... Unul dintre ultimele filme ale lui Steven Spielberg – „Calul de luptă” – este un omagiu dedicat acestui animal in Primul Razboi Mondial.. De asemenea, sa nu uitam de filmul romanesc „Haiducii lui sapte cai” care se bazeaza pe sublimul animal devotat  si nedesparit de Florin Piersic.

Cineva spunea că un oraș este cu adevarat oraș dacă îndeplinește trei condiții: să aibă teatru, să aibă grădină zoologică și să aibă hipodrom. Calul este, din nou, simbol al evoluției noastre. Și nu pot să nu remarc faptul că la multe competiții de călărie, sportivii poartă haină, papion și joben...

Creșterea cailor de rasă este, la rândul ei, o industrie exclusivistă, dominată de respect și eleganță. Calul arab, lipițanul, calul pur-sânge englez, calul german sau belgian de povară – tot atâtea rase-simbol pentru popoarele care au avut grijă de ele.

În România rurală, mult rămasă în urmă ca dezvoltare față de Apus, calul e aliatul fermierului. Țăranul român știe că îi datorează animalului, în bună măsură, propria supraviețuire. Știe că fără cal nu poate ara, nu poate transporta recolta, nu poate să-și umple magazia de lemne. Și atunci are grijă de el...  

Scandalul cărnii de cal ar trebui să ne pună pe gânduri. Nu numai pe noi, românii, și nu numai pentru că ne-ar putea afecta imaginea. Am ajuns în situația să ducem caii la abator și să facem din ei mâncare pentru noi!

În scandalul acesta internațional, nimeni nu s-a indignat de faptul că oamenii consumă carne de cal. Acest lucru e mai grav decât rețele subterane de trafic cu alimente. “Cavaleria” anchetatorilor lumii ar trebui să vadă lucrurile mai profund intrucat atat cainele, cat si calul reprezinta parte din sufletul, educatia si istoria omenirii!...   

 

Caii se-mpușcă (dar nu se manâncă)! Nu-i așa?!...

Autor: Prof. Univ. Dr. MSC. Vlad Ciurea

Spital Clinic SANADOR

Str. Sevastopol 9

Publicat in:

Viata Medicala

22.02.2013

Florin Piersic l-a revăzut pe amicul său Herman Victorov după jumătate de secol.

Motto: "Pentru mine, viaţa fără muncă nu-şi are raţiunea." - George Enescu

"Superiubitul nostru Florin Piersic (Florinel) a făcut un turneu excepţional în Canada în luna aprilie 2013. A parcurs, ca de obicei, cu un succes deosebit... actoricesc... moral, un traseu care a inclus săli pline până la refuz din Montreal şi Toronto. Cu această ocazie, Florinel, numele de alint de la mama sa, a ajuns şi în oraşul Windsor, invitat de colegul lui de Conservator - secţia de actorie - Herman Victorov. Desigur, şi aici a reuşit să ridice sala în picioare, fiind aclamat în repetate rânduri, dar cel mai important succes a fost întâlnirea dintre Florin Piersic şi Herman Victorov după 58 de ani de la despărţirea din anul I de Conservator de la Bucureşti."

Povestiri până noaptea târziu

Am avut marea plăcere să-l întâlnesc şi eu pe Herman Victorov, alături de Florin Piersic, într-un restaurant românesc pe malul lacului Floreasca, după spectacolul «Străini în noapte». M-am trezit în faţa mea cu un bărbat frumos, elegant, un superintelectual înalt de aproape doi metri, cu un păr cârlionţat, leonin, un aer de povestitor moldovean şi o privire cercetătoare pentru sufletul meu.

În mod paradoxal, mi-am propus să stau cât mai târziu şi să îi ascult pe cei doi monştri sacri la discuţii, amintiri, «controverse» (termen folosit de Herman Victorov), perspective, sănătate, călătorii reuşite, dragoste şi teatru.

Cu multă dificultate, pe la ora 2.00 am reuşit să ne despărţim (spre bucuria ospătarilor, chiauni de somn, şi a câinilor maidanezi care au savurat resturile bucătăriei moldoveneşti)."

O viaţă ca un roman

"De la prima întâlnire cu Herman Victorov am avut o deosebită fuziune intelectuală, parcă am fi copilărit împreună, şi am intuit exact romanul vieţii sale, care ar trebui publicat şi de o editură din România, şi poate că ar trebui şi ecranizat, iar ca actor principal avându-l, evident, pe bine-cunoscutul Florin Piersic. Colecţia paginilor de jurnal scrise de Herman Victorov este impresionantă, cu urcuşuri şi coborâşuri, exact ca şi Coloana Infinitului, cu iluzii şi deziluzii, dar cu mari elemente de suflet şi de activitate intelectuală. Este foarte greu de descris în câteva cuvinte acest periplu «din viaţa unui om oarecare», scris de Herman Victorov şi publicat în 2012 la Toronto de Editura Maple Red – Publishing House."

De la Târgu Ocna în Canada

"Pe scurt, Herman Victorov, născut în Târgu Ocna, România, după absolvirea cursurilor de pregătire din ţara noastră, un an de Conservator şi o carieră impresionantă de inginer mecanic la centrale hidroelectrice (inclusiv Porţile de Fier), se decide să emigreze în Israel, dar, considerând că aceasta este o etapă intermediară, îi spune soţiei: «Nu despacheta pentru că plecăm... !» După şase luni de stat în Israel trece rapid în Grecia, unde cere azil politic (!) pentru a emigra în Canada. Aici ajunge în 1976, dorind să lucreze în această ţară ca inginer mecanic şi unde s-a realizat în plenitudinea puterilor sale intelectuale."

Din emigrant, patron

"Herman Victorov reuşeşte să urce repede treptele carierei de inginer mecanic în ţara de adopţie şi îşi deschide propria companie - R. P. Scherer. Din acel moment, proiectează şi construieşte un model nou de... maşini de capsule pentru industria farmaceutică. Îşi extinde compania şi începe periplul în jurul lumii, trecând prin ţări exotice - Jamaica, Australia –, prin ţări cu mari probleme financiare, cu războaie, cu o mare sărăcie - Bangladesh, Vietnam, dar şi prin ţări comuniste în care-şi implementează activitatea şi pe care doreşte să le viziteze - Germania de Est, Bulgaria şi, bineînţeles, România. În aceste ţări comuniste, trei lucruri îl impresionează negativ: miliţia, Securitatea şi partidul."

Printre primii investitori străini de la noi

"În decembrie 1989, Herman Victorov devine unul dintre primii investitori străini din România. Aşa a ridicat el prestigiul ţării noastre, înscriindu-i numele pe harta producătorilor de echipamente pentru industria de capsule. Periplul lui în întreaga lume nu s-a terminat. El continuă să meargă în diferite ţări din curiozitate, interes ştiinţific şi pentru business. Oriunde s-a dus, Herman Victorov a scris un mic jurnal extrem de accesibil, cu foarte multe elemente umoristice."

Evreu cu suflet de român

"Până acum nu şi-a cerut redobândirea cetăţeniei române, dar a rămas tot timpul ataşat şi un adevărat patriot faţă de ţara natală. În acest sens este celebra discuţie cu Nicolae Ţăranu, la Montreal, fost legionar, care îi spune: «Nea Ioane, eu sunt evreu, dar, înainte de toate, sunt român!!!»."
Iubeşte limba ţării sale

"Herman Victorov, această personalitate de excepţie, cu profesie complicată, a reuşit să descifreze sufletele oamenilor de pe toate continentele şi să ne prezinte în jurnalul său de viaţă periplul unui ambasator român de mare valoare. Acest ambasador, coborât parcă din poveştile lui Ion Creangă, mănâncă sarmale şi mititei, bea Grasă de Cotnari, gândeşte şi iubeşte limba ţării sale – România. Textual, mi-a declarat că şi-ar dori ca întreaga viaţă, de care se bucură din plin, să şi-o petreacă numai în România." - Prof. dr. msc. hc. A. V. Ciurea, Spitalul Sanador Bucureşti, şef secţie Neurochirurgie, director ştiinţific Sanador, membru titular al Academiei de Ştiinţe Medicale

"Am fost şi bun, şi rău.

Adeseori, cu modestia straşnic m-am certat,

Dar nu am părăsit al muncii front,

Şi-n oastea muncii m-am ştiut soldat." - Herman Victorov

"Iubesc România, dar iubesc şi Canada, ţara libertăţii mele, ţara care mi-a dat oportunitatea să realizez, fără restricţii, ceea ce mi-am dorit să fac bun în viaţă." - Herman Victorov

1 an de Conservator, la Bucureşti, a făcut Herman Victorov şi apoi a constatat că este atras de ştiintele exacte, adică de ingineria mecanică şi mai puţin de teatru, pentru care avea totuşi înclinaţie.

Prof. Dr. A. V. Ciurea

30-05-2013