joi, 25 septembrie 2008

„Eppur si muove”

(„Galileo Galilei” 1564-1642)

E. Monitz (Portugalia) reuşeşte în 1929 să realizeze prima angiografie cerebrală la om prin puncţie arterială carotidiană. Astfel se deschide calea diagnosticării acestor malformaţii vasculare intracraniene.

În toată patologia cerebrală vasculară de tip anevrismal s-au încercat diferite metode de excludere a anevrismului intracranian, desigur după diagnosticare. Obliterarea anevrismului fie chirurgical, fie prin embolizare, va realiza o circulaţie vasculară intracraniană normală. Odată ce fluxul normal cerebral este reluat, starea pacientului se îmbunătăţeşte în mod evident. Metodele de excludere a anevrismului fie prin microchirurgie, fie prin embolizare, urmăresc, în fond, oprirea resângerării acestei malformaţii vasculare. Datele statistice din literatură relevă că prima sângerarea a unui anevrism intracranian poate fi urmată de o mortalitate instantanee de 15%. Un număr de pacienţi decedează în drum spre un serviciu neurochirurgical specializat, dotat cu toate facilităţile de diagnostic şi tratament. Ruperea anevrismului produce hemoragie subarahnoidiană, care poate fi de diferite grade, de la o simplă sângerarea în cisternele bazale până la inundaţie intraventriculară, practic pacient în comă profundă.

Abordul microchirurgical prin craniotomie a dominat ultimele cinci decade, începând cu secolul trecut, de la cliparea primului anevrism realizată de W. Dandy în 1937.
Odată cu introducerea microscopului operator mortalitatea peroperatorie a scăzut sub 2%, iar rezultatele operatorii au devenit spectaculoase. Contribuţia lui G. Yasargil (Elveţia) în patologia chirurgicală anevrismală a fost cu totul deosebită, prin abordul chirurgical al tuturor tipurilor de anevrisme.

Totodată, în paralel, au apărut diferite metode de embolizare a acestei malformaţii vasculare intracraniene. Pionieratul în tratamentul endovascular a fost reprezentat de F. Serbinenko (Rusia), G. Debrun (Franţa), prin procedeul de balon-cateter. Ulterior, G. Guglielmi şi F. Viñuela (USA) au reuşit introducerea intraanevrismală a unor coils-uri electromagnetice, care au produs embolizarea prin electrocoagularea în interiorul anevrimului.

Avantajele embolizării endovasculare sunt reprezentate de faptul că aceasta este o intervenţie minim invazivă, cu morbiditate şi mortalitate scăzută, care poate fi aplicată la vârste înaintate şi chiar în cazuri de gravitate extremă (scala Hunt şi Hess IV).


Scala Hunt şi Hess

I. Minoră şi minimă redoare de ceafă

II. Cefalee moderată sau severă, redoare de ceafă, pareza unui nerv cranian (III, VI), fără alte deficite neurologice

III. Somnolenţă, confuzie sau deficit focal discret

IV. Stupor, hemipareză modrată sau severă, cu posibile reacţii de decerebrare şi tulburări neurovegetative

V. Comă profundă, rigiditate de decerebrare, muribund


Dezavantajele embolizării endovasculare sunt datorate faptului că acest tratament nu poate fi aplicat la pacienţii care prezintă sângerare proaspătă la nivelul sacului anevrismal, în cazul anevrismelor fuziforme, la pacienţii cu tulburări de coagulare, insuficienţă renală, ateroscleroză avansată, cu reacţii adverse la heparină sau substanţa de contrast. De asemenea, această metodă a fost prohibitivă în ţara noastră datorită costului exagerat al spiralelor electromagnetice.

Indicaţiile absolute pentru embolizare endovasculară sunt: anevrismele de circulaţie posterioară, anevrismele inaccesibile chirurgical, anevrismele în circulaţia distală, cliparea anevrismală parţială, vârsta înaintată a pacientului, starea generală alterată (scala Hunt şi Hess IV), existenţa contraindicaţiilor medicale la craniotomie şi obiecţii religioase la transfuzia de sânge.

Indicaţiile relative pentru embolizare endovasculară sunt reprezentate de: vasospasmul angiografic, existenţa anevrismelor multiple, a anevrismelor infecţioase, a anevrismelor însoţite de malformaţii arteriovenoase şi prioritatea de evacuare chirurgicală a hematomului intracranian.

În cazul în care serviciul de neurochirurgie, împreună cu serviciul adiacent de neuroradiologie intervenţională au facilităţile necesare, şi anume posibilitatea efectuării de angiografie cerebrală 4 vase, sală de operaţii pentru chirurgie deschisă (în eventualitatea unei rupturi anevrismale) şi spirale electromagnetice, se poate opta pentru oricare tip de tratament în anevrismele intracraniene.

În medicina modernă există ambele posibilităţi de tratament chirurgical şi endovascular, cu predominanţa celui endovascular (în Franţa embolizându-se practic toate tipurile de anevrisme).

În România nu s-au putut efectua embolizări endovasculare datorită costurilor ridicate. Acestea s-au realizat numai sporadic pentru anevrismele nerupte, diagnosticate incidental sau care au permis temporizarea. Un număr de cazuri pentru anevrisme de vârf de bazilară au fost transferate în condiţii dificile în servicii specializate de tratament endovascular din unităţile specializate din ţările adiacente.

Actualmente, în Spitalul Clinic de Urgenţă Bagdasar-Arseni, în Departamentul de Neuroradiologie Intervenţională există o echipă de medici, condusă de dr. Andrei Chefneux, pregătită în străinătate, care realizează embolizări endovasculare pentru anevrisme şi malformaţii arteriovenoase intracraniene, în condiţiile unei tehnici perfecte. Prin asimilarea acestor cunoştinţe s-a produs şi saltul calitativ, şi anume embolizarea anevrismelor în primele 48 ore de la prezentarea cazului cu hemoragie subarahnoidiană.


Prezentare de caz clinic:
VC, M, 61 ani, obez, hipertensiv, se internează în data de 12.06.2008 pentru sindrom de hipertensiune intracraniană, alterarea stării de conştientă, somnolenţă, GCS = 9 puncte. Simptomatologia a debutat brutal in ziua internării. Examenul clinic general a găsit tensiune arterială de 140/80 mmHg. Examenul neurologic decelează hemipareză stângă, redoare de ceafă, GCS = 10 puncte.

Examenul CT cerebral evidenţiază hemoragie subarahnoidiană interemisferic, la nivelul văii sylviene de partea stângă, hematom interemisferic anterior, inundaţie hemoragică tetraventriculară. Se formulează diagnosticul de internare de hemoragie subarahnoidiană Hunt şi Hess IV, cu inundaţie panventriculară, în observaţie pentru anevrism de arteră comunicantă anterioară rupt, hipertensiune arterială, obezitate grad II. Angiografia cerebrală 4 vase a arătat marcată ateroscleroză cerebrală şi sistemică şi un anevrism sacular rupt cu “daughter-sac” inserat la nivelul arterei comunicante anterioare, injectat de artera carotidă internă stângă, cu diametrul de 7,1 mm şi colet de 2,9 mm (fig. 1). În data de 13.06.2008 se practică embolizarea endovasculară totală a anevrismului de arteră comunicantă anterioară cu spire detaşabile GDC (Guglielmi Detachable Coil. Angiografia de control arată excluderea din circulaţie a anevrismului (fig. 2). Se practică şi două şedinţe de injectare de Nimotop intraarterial în arterele carotide interne bilateral. Evoluţia postembolizare este lent favorabilă, actualmente pacientul fiind internat pe Secţia Neurochirurgie I/ATI 2, cu GCS = 12 puncte.



Fig. 1. Angiografie 4 vase, ACI stângă, anevrism de arteră comunicantă anterioară.




Fig. 2. Angiografie 4 vase, ACI stângă, excluderea din circulaţie a anevrismului.



Acest pacient putea desigur să fie operat prin craniotomie şi abord microchirurgical, dar riscurile operatorii erau vitale, fapt pentru care s-a preferat embolizarea endovasculară.

În concluzie, am ajuns la momentul în care putem declara efectuarea de asemenea embolizări în primele 48 ore de la ruptura anevrismală, în condiţiile clinice ale unui pacient grav, care ar fi fost limitat operator. Totul depinde de posibilitatea de finanţare, superpozabilă cu un VW Passat nou / caz.

Progresul microchirurgical incontestabil realizat în Clinica I Neurochirurgie a Spitalului Clinic de Urgenţă Bagdasar-Arseni, a fost actualmente completat de posibilităţile de embolizare endovasculară. Cele două posibilităţi de tratament a anevrismului intracranian (exo şi endovascular) nu se exclud, având indicaţii speciale în algoritmul de diagnostic de la caz la caz. Considerăm că prin prezentarea de mai sus şi prin alte procedee efectuate în mod curent în Clinica I Neurochirurgie s-a realizat saltul calitativ de tratament al acestor malformaţii vasculare în conformitate cu cerinţele medicinii moderne.

Publicat in:
Viata Medicala
Nr. 33 (972), anul XX, 22 august 2008

Autori:
Alexandru Vlad Ciurea, MD, PhD;
Aurelia Mihaela Sandu, MD
Clinica Neurochirurgie I, Spitalul Clinic de Urgenţă Bagdasar-Arseni, Bucureşti

2 comentarii:

Anonim spunea...

Care este diferenta intre anevrism si MAV? Eu m-am trezit intr-o buna zi cu o durere groaznica de cap si o amorteala progresiva a partii stangi a fetei, iar la RMN mi-au descoperit un MAV frontal dreapta (de altfel, saptamana viitoare sunt programata pentru o arteriografie la Bagdasar-Arseni). Citesc cam tot ce gasesc pe net, dar nu e prea multa informatie in limba romana. Articolul de fata este insa foarte interesant. Multumesc mult.

Anonim spunea...

buna poti sami zici ce fel de tratament sau metoda ai facut tu in legatura cu MAV?

Multumesc frumos