No name, no face, no number

Medicina este una dintre activităţile cele mai complexe din orice societate, este o activitate de vârf. Medicii au o dublă responsabilitate, atât medicală, în relaţia cu beneficiarii serviciilor, cât şi managerială, în relaţia cu personalul, cu organizaţia ca întreg. Modelele acţionale ale medicilor nu vor putea fi niciodată separate de procesele de management.

Ca răspuns la nevoia de modernizare a sistemului de sănătate, de prin anul 2004 în România a apărut un curent reformist care a lansat ideea de principiu că trebuie dezvoltat managementul în sistemul sănătăţii. Acest lucru a meritat și va merita mereu o apreciere deosebită. Important este cum s-a făcut, cum se face și cum se va face această dezvoltare a managementului.

Ne amintim că s-a declanșat o adevărată modă devenită apoi urgie a managementului, un tsunami de cerințe, de zvonuri, de prelegeri cu teme de management. Prima tendință clară a fost obligativitatea ca medicii și alte categorii de personal cu funcții de conducere să se pregătească în management, ca să devină manageri mult mai buni. S-au pus la punct forme de pregătire în management, unele mai consistente, altele doar dădătoare de diplome. În orice caz, medicii s-au prezentat la datorie și au urmat cursuri și tot felul de prelegeri, cu examene mai abstracte sau mai pragmatice. Faptul că medicilor li s-a cerut să capete pregătire de specialitate în management a avut mai multe implicaţii. În primul rând, s-a înţeles că toţi cei care au responsabilităţi manageriale trebuie să îşi completeze dezvoltarea profesională în funcţiile de conducere, lucru apreciabil, însă care necesita mai multe clarificări. În al doilea rând, intervenea problema: până unde poate merge această pregătire în materie de management? Sunt sarcini de management pe care medicii nu le cunosc și trebuie să le deprindă? Medicii vor deveni administratori, având noi sarcini? În al treilea rând, faptul că se cerea medicilor să devină manageri exprima o anumită încredere în ei, fiind recunoscuți ca persoane capabile să își asume multiple responsabilităţi (însă și după cursurile de pregătire medicii au condus la fel de bine clinicile), pe de altă parte, a apărut riscul dezrădăcinării medicilor din profesie, ei trebuind să devină manageri-medici sau medici-manageri. În lume o formare managerială nu se face prin 2-3 cursuri, doar în cadrul unor forme consacrate de pregătire precum centrele de training managerial și MBA-urile. După cursuri se fac evaluări ale capacităților dobândite conform cu grilele de obiective ale programelor. Reformiștii cu siguranță că nu s-au grăbit să evalueze contribuția școlilor de manageriat în creșterea abilităților de conducere a participanților. Dovada: s-a renunțat la această practică și au apărut alte idei. Totuși, între timp mulți medici au luat în serios curentul de dezvoltare a managementului, chiar mulți au agreat această viziune, așa încât au început să citească mai mult pe tema respectivă și chiar să publice studii și cărți de specialitate. Au apărut valoroase lucrări în acest domeniu. Deci contribuțiile medicilor nu au întârziat să apară.

Așadar, după primul val de “revigorare managerială”, după ce medicii și alte persoane cu funcții de conducere s-au pregătit și s-au conformat, a apărut a doua tendință care spunea că funcțiile de conducere din unitățile medico-sanitare ar fi bine să fie exercitate de oameni care nu se implică paralel și în activitatea clinică, doar se ocupă strict de bunul management al lucrurilor. Se afima atunci că este imposibil ca un om normal să facă atâtea activități: să fie și director de spital și șef de clinică și profesor universitar. Noi credem că se poate să fii toate la un loc și să le faci bine sau excelent. De la filosofia că trebuie ca în posturile de conducere să fie oameni destinați strict activităților respective s-a trecut la a treia tendință și etapă de lucru: introducerea în funcțiile de conducere a unor oameni care să facă numai management nu și clinică. Astfel s-a propus ideea că cine vrea să rămână șef să renunțe ori la clinică ori la directorat, adică ori ești director medical, ori ești șef de clinică, ori ești medic, ori ești manager. Și totuși, medicii se pregatisera ca să fie mai buni manageri sau manageri cu diplome care le recunoșteau noile abilități, de parcă ei nu știau cum să conducă clinicile și unitățile. În momentul următor li se cerea să renunțe la această pregătire și să aleagă. Etapa următoare a fost incendiară!

No brain
Punctul culminant al tensunilor din sistem a fost reprezentat de seria revocărilor şi demisiilor în urma unei decizii venite de la Ministerul Sănătăţii (MS) in 2005. Astfel, s-a recurs la revocarea a 24 de consilii administrative şi demiterea a 15 comitete directoare (Pîrău, 2005, b). Decizia a produs şoc şi confuzie (Mihailide, 2005, a). Desigur, că opiniile au fost controversate. Comentariile au mers de la considerarea măsurilor ca fiind necesitate absolută ce trebuie să implice acţiuni dure, “o ghilotiare revoluţionară a feudalilor din sistem”, la criticarea acestora în emisiuni de televiziune pe temeiul riscului unor efecte dramatice prin afectarea actului medical (Mihailide, 2005, a); asimilarea deciziei cu plata unor poliţe şi atacuri la persoană (Pîrău, 2005, c).

No name
După expresia unor autori, noua listă a directorilor de spitale a fost o surpriză: toate persoanele propuse erau medici şi nu manageri (Mihailide, 2005, b). Criticile au fost dure, constatându-se că mulţi dintre cei propuşi au mai fost în posturi de conducere în sistem sub diferite guvernări şi “n-au făcut prin competenţă gaură-n cer” (Mihailide, 2005, b), Studiul CV-urilor a arătat că există mari dubii privind predicţia performanţelor noilor aleşi, constatându-se lipsa de experienţă în clinică: unii n-au lucrat niciodată într-un spital, iar alţii au avut altă specialitate (dentist), unul dintre consiliile noi conţinea şase persoane demise ale vechiului consiliu (ibidem.). S-a reproşat că unele schimbări din funcţie nu sunt justificate, iar procedurile s-au caracterizat printr-o “regretabilă lipsă de maniere” (ibidem.). În multe unității noii veniți interimar au instituit inchiziții preluând biroul unor oameni respectați, medici sau profesori, dând afară din locații vechea echipă menagerială, interzicând accesul în amfiteatre și lansând mesajul că oricare salariat care a fost nemulțumit să vină direct la noul director să pârască. Au fost situații în care vechea echipă de conducere a fost târâtă prin procese și acuzată de fapte grave. Toate aceste echipe date în judecată au câștigat procesele, însă costul moral a fost de neuitat! Au fost călcate în picioare realizări ale vechii conduceri, de exemplu în unele spitale au fost organizate noi oportunități de tratament, locațiile fiind amenajate pentru servicii de înaltă performanță, care apoi au fost devalizate prin schimbarea destinației și acceptarea accesului public. Grave probleme etice și încălcări flagrante ale Codului Muncii au fost comise în perioada aceea de tranziție de către echipele nou instalate. Acel interimat a arătat ce înseamnă nonmanagementul sau antimanagementul!
În presa medicală s-a mai spus ca prin toate acele “combinaţii şi permutări” decidenţii au încercat să evite acuzaţia unei lovituri politice (ibidem.). Concluziile unor autori au fost deschis exprimate: “dacă toate mult-trâmbiţatele măsuri reformiste se vor reduce la aceste ghilotinări, reforma sanitară va fi un fiasco” (ibidem.).

No face
Despre schimbări s-a tot spus în “programele de reforme”, însă de rezultate cam nimic. S-a subliniat obsedant în ultimii ani că reforma vrea să eficientizeze. Termenul de eficiență a devenit un panaceu. Eficientizarea a devenit paradigma absolută a managementului sistemului. Pe de o parte se vorbea de revoluția eficienței și pe de altă parte asistam cu toții, împreună cu populația la spectacole absurde ale ineficienței: la degradarea unităților medicale datorită lisurilor, bani aruncați în stânga și în dreapta pe medicamente sau vaccinuri inutile, pe tot felul de materiale și aparaturi inutile, în timp de bolnavii cu diabet mureau la cozi sau nu avea insulina, iar pacienții din spitale veneau cu perfuziile de la farmaciile de visavi.

Ne interesează acum care sunt rezultatele reformei schimbării directoratului cu manageriatul, a schimbării directorilor medici cu manageri. Ne aflăm la încheierea unui cliclu de peste 5 ani și dorim a înțelege avantajele reale ale reformei posturilor de conducere din unitățile medico-sanitare. Nu e nevoie să insistăm pentru că este ușor de dedus. Realitatea e deja cunoscută de actorii sănătății. Oricine poate face un raționament simplu că un șef nu are impact și nici rezultate dacă vine din afară într-o instituție și e pus să conducă, deși nu cunoaște instituția, nu s-a impus în plan profesionat, nu știe mersul lucrurilor și oamenii. Mai mult, un nou șef venit din afară dacă nu a demonstrat deja ce poate, atunci cu siguranță că nu are cum să fie mai bun ca prin minune. În multe sisteme de management conducerea vine din rândul celor din instituție, urcă de jos până parcurge toate treptele așa încât să știe bine toate problemele de la toate nivelurile. Este lege în managementul conducerii că liderul trebuie să fie o autoritate profesională, o persoană care este respectată și recunoscută, o personalitate puternică care crează noi perspective și dezvoltă sistemul, nu doar îl întreține în starea în care a fost. O conducere venită din afară, fără tradiție și experiență se închide în turnul de fildeș și scoate capul rar, încearcă să se impună prin mijloace austere, crează diviziunea colectivului în “noi și ei” încercând să recruteze câțiva simpatizanți dezadaptați din vechiul sistem, care vor să se ajungă. Colectivele de muncă se divid pe specialități, încep polițele și aerele de șefie pentru ca în final toată lumea să uite de rezultate. Lipsa unui factor care să unifice starea de spirit conduce la creșterea individualismului, închiderea în sine a departamentelor, scăderea cooperării și respectului reciproc. Așa s-a întâmplat în multe unități în care s-a adus noul val.

Pe de altă parte, unii manageri de spital nou instalați au încercat să aibe o prestație bună, să întrețină relații de respect cu liderii locali și au cooptat în echipa managerială membrii vechii echipe, recunoscând că fără ei nu se poate face adevăratul management.

În multe locuri managerii de nouă generație au avut performanțe mai slabe asupra unității, neputând controla cheltuielile, organizarea, igiena, managementul resurselor umane, viața academică, serviciile de pază și protecție, spitalele devenind gări în care oricine vrea intră și iese. Au fost și manageri cu bun simț care au înțeles că nu e de glumă cu conducerea spitalelor și au menținut legătura cu medicii șefi de clinică, dar nici ei nu au putut avea impactul clinic așa cum numai un medic poate avea când este prezent lângă oameni, când avizează medicația, când face controlul igienei, când spune oamenilor ce trebuie făcut în planul serviciilor.

Sesizând eșecul reformei manageriale s-a creat o nouă tendință: managerierea de către firme de consultanță. Mulți autori de articole din presa de actualitate medicală sau vorbitori la evenimentele dedicate managementului sănătății au lasat o idee inedită: aducerea la scaunul conducerii unităților a unor secialiști din afara țării. De fapt se stipula ideea ca unitățile românești de sănătazte să fie manageriate de niște firme specializate (exact de asta aveam noi bani).

No number
În ultimii doi ani s-a reformat iarăși sistemul de sănătate, fiind la modă reorganizarea spitalelor, care a luat forma desființării sau comasării. S-a afirmat că economia rezultată din comasarea şi reprofilarea celor 182 de spitale este de 20 de milioane de lei şi provine mai ales din desfiinţarea a numeroase funcţii de conducere. Justificarea: apar bani din desfiinţarea funcţiilor de manageri. S-ar fi desfiinţat circa 330 de funcţii de manager, director medical, director financiar contabil, la care s-ar fi adăugat 230 de funcţii de conducere de la unităţile reprofilate. Iată un paradox, după ce în anul 2005 a avut loc revoluţia managerială din sănătatea românească, după ce s-au lansat posturile de “manager de spital” pentru care s-a dorit recunoaşterea ca titulatură profesională, asistăm la o economie bazată pe măturarea managerilor. O reformă la reformă, o modificare a schimbării!

No comment
Dragi decidenți, dragi medici, trebuie să înțelegem că unitățile de sănătate funcționează bine dacă se face management cum trebuie - de cei care pot face asta. Așa cum nici medicamentele nu se iau după ureche, nici managementul nu se face după ureche. Vorbim de medicină bazată pe dovezi și trebuie să vorbim de management bazat pe dovezi! Dacă vreți ca treaba să meargă bine acceptați faptul că în unitățile de sănătate cei mai buni manageri sunt și vor fi medicii consacrați, cei care și-au câștigat un prestigiu, care cunosc realitățile interne, care pot înțelege toate detaliile vieții clinice, a vieții pacienților și personalului, ei pot face raționamente privind consumul de medicamente și evoluției serviciilor. În lume autoritatea conducerii este rațional împărțită: există un economist feroce care permanent este atent ca ghidurile de consum să fie respectate întocmai. Dacă un medic ia o decizie care nu corespunde cu ghidul de alocare a medicației, atunci plătește din buzunarul personal. În rest viața clinică instituțională este condusă de un profesor reputat care ia decizii privind managementul, administrarea, activitatea, are cuvând decisiv în procesele medicale, cele de achiziție și de personal. Cât timp ne mai trebuie să începem să facem management de bună calitate în acest sistem, în unitățile sănătății?


Publicat in:
Viata Medicala
Nr. 10, 9 martie 2012

Prof. Dr. MSc A.V. Ciurea
Clinica I Neurochirurgie
Spital Clinic de Urgenta “Bagdasar Arseni”