În întreaga lume medicală apar probleme de malpraxis. Una dintre cele mai dramatice se referă la operaţia pe partea opusă (genunchi, şold, etc). O astfel de eroare se înregistrează şi chiar în ţările cu medicină de cel mai înalt nivel, care dispun de toate facilităţile, aparatură, personal calificat, etc Cazurile „tratate” pe partea opusă sunt apoi despăgubite, întreg procesul având o derulare complicată prin casele de asigurări.
Astfel de erori costă departamentele zeci sau sute de mii de dolari. Un chirurg din Tampa, Florida, a amputat greşit (februarie 1995) piciorul unui pacient de 52 de ani. Unitatea a plătit 900,000 $ pacientului, iar chirurgul a adăugat 250,000 $. La spitalul Park Nicollet Methodist din Minnesota medicii au scos rinichiul sănătos unui pacient, însă detaliile „rezolvării situaţiei” au rămas protejate prin înţelegerea familiei cu unitatea. La Centrul Medical West Los Angeles VA s-a plătit suma de 200,000 $ unui pacient de 47 de ani căruia i-a fost operat testiculul drept în loc de cel stâng. Chirurgia pe parta opusă se pare că nu e raportată în 20% din cazurile afectate.
Şi în activităţile neurochirurgicale pot apărea probleme etice întrucât acest domeniu abordează patologii foarte complicate: malformaţii ale sistemului nervos, traumatisme craniocerebrale, tumori, patologia vasculară. Toate pot angaja complicaţii, morbiditate neurologică crescută, afectarea calităţii vieţii, alterarea vieţii private, profesionale şi de familie, etc.
Din păcate chiar şi în neurochirurgie există situaţia operaţiilor pe partea opusă (creier, coloană vertebrală). În Statele Unite există raportări oficiale ale acestor erori.
New York Times Magazine a raportat într un singur an trei cazuri operate pe partea opusă la Rhode Island Hospital. Un caz avea 82 de ani, iar medicul a conştientizat eroarea înaninte de a scoate voletul osos, deci a închis incizia (incident produs la 23 noiembrie 2007).
Fig 1, a si b - imaginea CT preoperatorie pe care se observa un hematom subdural de emisfer cerebral stang (a) si imaginea CT postoperatorie pe care se observa un volet frontoparietal drept si hematomul subdural stang neinvestigat operator.
Un alt exemplu extrem de grav publicat pe site-ul Lawyers and Settlements. Com este acela al unui copil de 15 ani ce prezenta crize generalizate, la care s-a practicat rezectia lobului temporal opus celui cu leziunea epileptogena. In urma acestei operatii copilul a fost grav invalidat, nemaifiind capabil sa traiasca nesupravegheat. Dauna pe care spitalul a trebuit sa o plateasca de pe urma acestei erori medicale a fost de 20 milioane de dolari.
În SUA sunt raportate 1,300 operaţii neurochirurgicale pe partea opusă per an (2009) incluzând copii, pacienţi cu crize epileptice, la care s-au efectuat rezecţii greşite de lob temporal, cauzând daune ireparabile, mergând până la determinarea unei incapacităţi de autoîngrijire. Penalizările şi „despăgubirile” de ridică la milioane de dolari.
Factorii care contribuie la apariţia acestor erori sunt următorii: stabilirea incorectă a părţii în care se află procesul patologic la nivelul departamentului de imagistică, diviziunea excesivă a muncii între specialiştii care evaluează şi cei care fac intervenţie chirurgicală, insuficienta comunicare între membrii echipei operatorii asociată cu graba, neinformarea neurochirurgului privind cazul ce urmează a fi operat, la începerea operaţiei primele repere au fost aşezate greşit, nesesizarea de către membrii echipei operatorii (medicul rezident, asistentul) a erorii, lipsa protocolului de verificare repetată a datelor medicale, atât în clinică cât şi la blocul operator, caracterul uneori incomplet, dezordonat al documentaţiei medicale, neimplicarea pacientului în cunoaşterea aspectelor diagnostice şi neantrenarea lui în consimţământul informat, mai mult, în sala de operaţie pacientul nu este întrebat înainte de a fi adormit care este partea pe care urmează să fie operat. Aceste erori nu sunt întotdeauna făcute publice de către personalul medical din motive evidente.
Greşeala este o parte inerentă a comportamentului uman şi va fi potenţial întotdeauna prezentă. Câţiva factori pot duce la creşterea frecvenţei erorilor umane în chirurgie. Unul dintre aceştia este oboseala, factor des întâlnit în rândul chirurgilor. Distragerea atenţiei şi prezenţa altor responsabilităţi urgente în tratarea unor pacienţi pot interveni simultan în producerea erorilor chirurgicale, de asemenea, alt factor important fiind lipsa unei comunicări adecvate în sala de operaţie.
Se pot folosi şi
sisteme tehnologice avansate pentru a preveni operaţiile pe partea opusă. În neurochirurghie, dacă fiecare craniotomie s-ar realiza cu ajutorul unui sistem de navigare chirurgicală conectat la imaginea craniană curentă sau cu ajutorul unei unităţi de imagerie intraoperativă bazată pe rezonanţă magnetică, cranioctomia pe partea greşită ar scădea considerabil sau ar dispărea complet. Aceste sisteme chirurgicale auxiliare sunt prezente în majoritatea unităţilor moderne de neurochirurgie, dar deseori nu sunt disponibilie decât câteva ore, astfel acestea pot să nu fie de maximă eficienţă în prevenirea erorilor chirurgicale de acest tip.
S-au creat
protocoale şi articole de lege pentru a combate operaţiile pe partea opusă. De exemplu, în Canada se propune un protocol ce se impune a fi respectat. Iată câteva elemente ale protocolului: pacientul este dus în sala de operaţie şi în stare trează se verifică numele, diagnosticul, rezultatele analizelor, neuroimageria, se verifică procedura care ar urma aplicată, se marchează în avans partea operaţiei, se ia un „timp liber” în care se verifică iar identitatea pacientului, analizele şi partea leziunii în echipa operatorie, iar pacientul semnează că a fost informat. După ce pacientul este adormit se verifică, iar datele medicale, după operaţie se reevaluează partea şi rezultatele, se face un protocol final cu precizări amănunţite.
Pentru a preveni erorile este indicat ca medicul să discute înainte de operaţie cu
familia pacientului asupra problemelor acestuia de sănătate, este indicată revederea dosarului medical al pacientului şi însemnarea părţii corporale ce urmează a fi operată. Acestă însemnare trebuie să fie făcută în urma unei discuţii între cadrele medicale asupra părţii ce urmează a fi operată. Anestezistul şi asistenţii medicali pot fi cei ce iniţiază comunicarea cu medicul chirurg în sala de operaţie înainte ca pacientul să fie operat.
În multe aplicaţii neurochirurgicale, mai ales în raport cu procedurile funcţionale, se constituie
comitetele multidisciplinare, care se adună regulat pentru a discuta candidatura pacienţilor pentru stimularea profundă a creierului (Deep Brain Stimulation - DBS). Dezbaterile cu privire la fiecare dintre pacienţi ţin cont de argumente ştiinţifice şi practice (valoarea deciziilor). Conflictele de opinie oferă oportunitatea unei abordări grijulii, etice, centrate pe rezultate.
Remediile pentru a evita apariţia unor probleme de malpraxis ce ţin de chirurgia pe partea opusă solicită
responsabilitatea echipei medicale, respectarea tuturor timpilor acţiunilor diagnostice şi terapeutice, implicarea pacientului în consimţământul informat, redactarea completă, amănunţită a documentaţiei medicale, verificarea datelor diagnostice şi a rezultatelor operatorii, comunicarea intensă în raport cu cazul în întreaga echipă de intervenţie. Nu în ultimul rând trebuie reîmprospătată
atitudinea personalului medical în acord cu principiile de bază ale jurământului hipocratic.
Adiţional indicăm următoarele atitudini:
-
informarea completă despre simptome – să intervii când ştii sigur despre ce este vorba. O cugetare medicală afirmă că “este imposibil să faci o persoană asimptomatică să se simtă bine”. Corolarul valabil implicit afirmă că este „dacă intervii, sigur vei face persoana să se simtă mai rău”. Cu alte cuvinte, „dacă nu ai clar ce ar trebui operat, nu interveni” (ps: cate hernii de disc minim simptomatice sunt operate, fara indicatie corecta?)
-
examinarea clinică amănunţită: „ai încredere în corpul pacientului, când nu poţi avea încredere în ambiguităţile intestigaţiilor”,
-
implicarea responsabilă empatică: „în ziua în care începem să tratăm pacientul diferit de cum ne-am trata pe noi, creăm o barieră între ei şi noi şi, ne place sau nu, devenim vulnerabili în a comite erori”. Aldous Huxley (1894-1963) considera că ar fi indicat să să considerăm că pacientul suntem chiar noi înşine, că uneori e indicat să ne punem în rolul celui care suferă.
-
promovarea culturii profesionalismului în rândul tinerilor, dar şi seniorilor: Sir William Osler (1849-1919) sublinia trei calităţi ale unui “maestru”: Cunoaştere, Entuziasm, şi Modestie. De aici decurge idea că “un chirurg, într-un fel sau altul, este, trebuie să fie întotdeauna un professor pentru alţii”.
Considerăm că cel mai bun exemplu de practică pentru a înţelege profund diagnosticul şi tratamentul unui pacient poate fi metaforizat cu celebra operă a lui Brâncuşi, „Masa Tăcerii”.
Figura 1. Masa Tăcerii – abordare în lumea medicală.
Această construcţie este edificatoare pentru maniera în care trebuie organizată activitatea: pacientul este amplasat în mijlocul grupului de medici adunaţi în echipa multidisciplinară, având o aşezare echidistantă. Medicii se implică profesionist, converg către un singur obiectiv, care este sănătatea pacientului. Ei nu se implică în dispute personale („tăcerea”), nu lansează orgolii, ei concep pacientul ca o responsabiltate împărtăşită (pacientul este al tuturor şi nu numai al unui medic, el este un om aflat în impas, un membru al unei familii care îl aşteaptă acasă). Această practică ar diminua, chiar anula, factorii care conduc la erori medicale, conducând la dispariţia conceptului de „chirurgie pe partea opusă”.
Prof. Dr. Msc. A. V. CiureaPsiholog Eugen Avram
Dr. Andrei Giovani
Clinica 1 Neurochirurgie
Spitalul Clinic de Urgenţă Bagdasar-Arseni
